心身の状況 介護老人保健施設 二川苑 身体障害者手帳 ： 有（障害名 ／交付年月日 年 月 日 ） ・ 無 めがね使用 ： 有 ・ 無 ／ 視覚障害 ： 有（具体的に： ） ・ 無 視力 左 普通 やや弱い やっと見える 右 （生活に支障なし） （１ｍ先なら見える） （目の前なら見える） ほとんど見えない 判断不能 補聴器使用 ： 有 ・ 無 ／ 聴覚障害 ： 有（具体的に： ） ・ 無 身 会話 体 状 嚥下 況 歯 左 普通 普通の声が何とか 大きな声なら何とか ほとんど 聞き取れる 右 聞き取れる 聞こえない 失語症 ： 有・無 ／ 構音障害 ： 有・無 ／ 理解力 ： 有・無 ／ 発語 ： 可・不可 意志の疎通が ある程度の意志の 十分可能 かろうじて意志の 疎通が可能 ほとんどできない 疎通が可能 嚥下障害 ： 有（現在の対応 ）・無 ／ 咀嚼 ： 可能・不可能 歯 義歯の使用 ： 有（ 総入れ歯・部分 ） ・無（ 自分の歯 ： 有・無 ） 皮膚 褥瘡 ： 有（部位 ）・無 疾患 その他の皮膚疾患 ： 有（部位 ）・無 麻痺 有（左上肢・右上肢・左下肢・右下肢・その他 ）・無 拘縮 有（肩関節・肘関節・股関節・膝関節・足関節・その他 ）・無 ・食事制限 ： 有（塩分 ｇ ・ 糖分 ｇ ・ カロリー ｋｃａｌ）・無 ・主食 ： 普通 ・ 粥 食 事 状 況 判断不能 ・副食 ： 普通 ・ 刻み ・ ミキサー ・食法 ： 箸 ・ スプーン ・ 手づかみ ・ にぎり ・食量 ： 大食い ・ 普通 ・ 小食 ・好きな食べ物 ： （ ） ・嫌いな食べ物 ： （ ） ・アレルギー ： 有（生卵・納豆・刺身・青魚・うなぎ・牛乳・そば・他 ）・無 ・酒類 現在 のまない ・ のむ （１日 位） 嗜 過去 のまない ・ のむ （１日 位） 好 ・煙草 現在 すわない ・ すう （１日 本位） 過去 すわない ・ すう （１日 本位）
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