第２号様式
診 断 書
（高齢者ショートステイ）
飾 区 長 あて
利用者
住 所
氏 名
性 別 男 ・ 女
年 月 日
生年月日
上記の高齢者ショートステイ利用希望者の状態は、下記の通りです。
① 病 名
② 血 圧
最高
最低
③ 病状の発病時期と経過
④ 伝染性疾患の有無 有 ・ 無
⑤ 服用している薬品名
⑥ 高齢者ショートステイ実施上の留意点
年 月 日
担当医
医療機関名
住 所
担当医師名
電 話
?
（
）