第２号様式
診 断 書
（高齢者ショートステイ）
飾 区 長 あて
利用者
住 所
氏 名
性 別 男 ・ 女
年 月 日
生年月日
上記の高齢者ショートステイ利用希望者の状態は、下記の通りです。
① 病 名
② 血 圧
最高
最低
③ 病状の発病時期と経過
④ 伝染性疾患の有無 有 ・ 無
⑤ 服用している薬品名
⑥ 高齢者ショートステイ実施上の留意点
年 月 日
担当医
医療機関名
住 所
担当医師名
電 話
?
（
）

補償具証明書（支部様式2－2）（PDF形式 72 キロバイト）

通 院 証 明 書

感染症にかかる医師の意見書

平成28年度休日診療医師予定表

計画管理病院（変更前） - 加賀脳卒中地域連携協議会

医学適性診断書 - 日本鉄道施設協会

自立支援医療（育成医療）意見書

訪問リハビリテーション申込書

医療費及び移送費に係る概算額算出明細書

f f ( ü p)

11月1日（日）実施の都立・私立模擬の解答は、下記の通りです。 ∠x