別記様式第１号（第４条関係) 抽選番号 市 営 住 宅 入 居 申 込 書 平 成 年 月 日 希 望 団 地 募 集 区 分 ２(Ｌ)ＤＫ・３(Ｌ)ＤＫ 公営住宅／改良住宅 受 住 所 － 付 － ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 欄 氏 名 名 称 勤 務 先 所 在 地 ﾌ 氏 ﾘ ｶﾞ ﾅ 名 続柄 生 年 月 日 年齢 障 同別居 本人 勤務先 総収入額 所得額 同・別 市 営 住 宅 に 入 居 す る 者 等 同・別 同・別 同・別 同・別 同・別 同・別 所得額 合計（Ａ） 扶 養 同居親族 (本人除く) (380,000) Ａ－Ｂ＝ 寡婦(夫) 所得500万円以下 (270,000) 老扶 70 普 障 特 障 特扶16～23歳 障害に該当しない70歳 身障3～6級 精神2～3級 療育B～C判定 身障1～2級 精神1級 療育A判定 16歳以上23歳未満 (270,000) (400,000) (250,000) 以上の配偶者・扶養親族 (100,000) 収入月額 Ａ－Ｂ／12＝ 入居収入基準額 公営・改良（一般・裁量） の扶養親族 控除額計 （Ｂ） 適・不適 住宅の困窮状況（次に掲げる住宅困窮理由のうち、該当するものに○を付けて下さい） １ 非住宅の建物に住んでいる。（事務所・倉庫等で居住状態が悪い／普通住宅で老朽が著しい） ２ 過密な居住環境である。 ３ 自己の責めによらない理由で、立ち退き要求を受け、適当な立ち退き先がない。 ４ 収入に比べて家賃が高い。 （現在の家賃月額 円） ５ 住宅がなく家族等と別居している。（婚約中・夫婦別居・その他 ） ６ 他の世帯と同居のため、著しく生活上不便。 ７ その他 （具体的に説明して下さい。 （使用室 室・一人当り 畳） ） 現在入居している住宅状況 １．民間賃貸住宅 ２．社宅 ３．寮 ６．親と同居 ７．その他（ ） ４．公営住宅 家 主 （氏名） ５．公団住宅 ＤＫ／家賃 円 自家用車保有状況 所 有 者 氏 名 登 録 番 号 種 別 普・軽・そ 普・軽・そ 上記のとおり入居申込みをします。 この申込みについては、次のことを誓約します。 １ この申込書に記入した事項は、すべて事実に相違ありません。 ２ この申込書に偽りの事実があった場合は、市営住宅入居決定の取り消し 処分を受けても異議を申し立てません。 ３ この申込書に記入している住宅状況について、実態調査をする場合は、 その調査を妨げ、又は拒絶しません。 平 成 年 月 日 伊 達 市 長 様 申込者氏名 印 ≪記載例≫ （表） 別記様式第１号（第４条関係) 抽選番号 市 営 住 宅 入 居 申 込 書 ○年○月○日 希 望 団 地 にれの木団地1号棟 募 集 区 分 伊達市鹿島町△△番地×× 伊達ハイツ１号 090 － ××× － 住 所 だ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 伊 氏 名 名 称 勤 務 先 所 在 地 ﾌ ﾘ 氏 ｶﾞ て た 達 ろ 太 公営住宅／改良住宅 受 ×××× う 郎 ダ テ タロウ 欄 ㈱伊達住宅サービス 伊達市鹿島町××番地△△ ダ テ マツコ 続柄 生 年 月 日 年齢 障 同別居 勤務先 総収入額 50 同・別 伊達住宅ｻｰﾋﾞｽ 伊達 松子 妻 S40.10.14 47 ダ テ イチロウ 伊達 一郎 子 H5.6.10 19 同・別 鹿島医院 ダ テ 付 ﾅ 名 伊達 太郎 市 営 住 宅 に 入 居 す る 者 等 ２(Ｌ)ＤＫ・３(Ｌ)ＤＫ 本人 ジロウ 伊達 二郎 子 ダ テ タケ コ 伊達 竹子 母 S38.5.10 H10.8.20 14 S12.11.2 75 所得額 3,600,000 2,340,000 600,000 0 同・別 札幌専門学校１年 0 0 ○ 同・別 伊達中学校２年 0 0 1,400,000 200,000 同・別 なし 同・別 同・別 所得額 合計（Ａ） 2,540,000 扶 養 同居親族 (本人除く) (380,000) Ａ－Ｂ＝ 寡婦(夫) 所得500万円以下 (270,000) 老扶 70 普 障 特 障 特扶16～23歳 障害に該当しない70歳 身障3～6級 精神2～3級 療育B～C判定 身障1～2級 精神1級 療育A判定 16歳以上23歳未満 (270,000) (400,000) (250,000) 以上の配偶者・扶養親族 (100,000) 収入月額 Ａ－Ｂ／12＝ の扶養親族 入居収入基準額 公営・改良（一般・裁量） 控除額計 （Ｂ） 適・不適 ※ 裏もあります ≪記載例≫ （裏） 住宅の困窮状況（次に掲げる住宅困窮理由のうち、該当するものに○を付けて下さい） １ 非住宅の建物に住んでいる。 （事務所・倉庫等で居住状態が悪い／普通住宅で老朽が著しい） ２ 過密な居住環境である。 （使用室 室・一人当り 畳） ３ 自己の責めによらない理由で、立ち退き要求を受け、適当な立ち退き先がない。 ４ 収入に比べて家賃が高い。 ５ 住宅がなく家族等と別居している。（婚約中・夫婦別居・その他 ） ６ 他の世帯と同居のため、著しく生活上不便。 ７ その他 （具体的に説明して下さい。 （現在の家賃月額 50,000 円） ） 現在入居している住宅状況 １．民間賃貸住宅 ２．社宅 ３．寮 ４．公営住宅 ６．親と同居 ７．その他（ ） 家 主 （氏名） 建築 三郎 ２L ＤＫ／家賃 ５．公団住宅 50,000 円 自家用車保有状況 所 有 者 氏 名 登 録 番 号 種 別 伊達 太郎 室蘭530へ□○△× 普・軽・そ 伊達 松子 室蘭530ふ□○△× 普・軽・そ 上記のとおり入居申込みをします。 この申込みについては、次のことを誓約します。 １ この申込書に記入した事項は、すべて事実に相違ありません。 ２ この申込書に偽りの事実があった場合は、市営住宅入居決定の取り消し 処分を受けても異議を申し立てません。 ３ この申込書に記入している住宅状況について、実態調査をする場合は、 その調査を妨げ、又は拒絶しません。 ○年○月○日 伊 達 市 長 様 申込者氏名 伊達 太郎 伊 印 達
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