診療情報提供書（PET/CT検査） 紹介先医療機関 紹介元医療機関: 住所： 医療法人青樹会 一之瀬脳神経外科病院 PET/CT健診センター 担当科： 〒３９０-０８５２ 松本市島立２０９３番地 TEL(０２６３)４８-６６００ FAX(０２６３)４８-６６０３ 医師名 ふりがな 生年月日 氏名 様 男 女 M T S H 住所 ℡ 病 名 化療・放線療・手術 実施検査 肺がん（左 右） 前 中 後 □CT 乳がん（左 右） 前 中 後 大腸・直腸 がん 前 中 後 □MR 頭頸部がん 前 中 後 膵がん 前 中 後 □US 悪性リンパ腫 前 中 後 転移性肝がん 前 中 後 □RI 前 中 後 前 中 後 □ 腫瘍 前 中 後 卵巣がん（左 右） 前 中 後 保 悪性黒色腫 険 適 食道がん 応 子宮がん 難治性てんかん 切除手術予定 年 月 日 （ 歳） 体重 （ ） - 異常所見 所 見 無 有→ 検査日・所見等 無 有→ 検査日・所見等 無 有→ 検査日・所見等 無 有→ 検査日・所見等 無 有→ 検査日・実施項目・所見等 □組織検査 無 有→ 検査日・実施項目 病名 その他の検査 無 有→ 検査日・所見等 （ ） （ ） 脳腫瘍 前 中 後 前 中 後 ㎏ その他悪性腫瘍 ※早期胃がんを除く 適応外 ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ病 紹介目的 移動方法 症状経過 糖尿病の既往 前 中 □良性悪性鑑別 □病期診断 □再発診断 □転移検索 □患者さんからの要請による健診(自費検査) □その他 □歩行 □車椅子 □ストレッチャー 無 有→ ｲﾝｽﾘﾝ使用 服 薬 告知 （未 済） 朝 昼 夜 無 有→ 無 有→ 単位 その他の既往 検査日 年 月 日 （ ） ： ～ 2010.4 改訂
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