診 療 情 報 提 供 書 平成 厚生仙台クリニック 山口 龍生 年 月 日 殿 紹介元 所 在 地 名 称 電話番号 診 療 科 医師氏名 予 約 日 時 平 成 年 印 ○ 月 フリガナ 〒 （ 生年月日 － 明 大 ※早期胃癌を除く 依 頼 検 査 昭 施行した画像診断： 診 平 病期診断 年 月 転移・再発診断 ＣＴ 断：（ ＭＲＩ 無 有 別 ＲＩ 日（ 歳） 職 症 症 状：（ 有 男 女 ） 肺癌 胸腺癌 乳癌 膵癌 胆嚢癌 胆管癌 腎癌 肝癌 膀胱癌 子宮癌 卵巣癌 悪性リンパ腫 皮膚癌 その他（ ） ルーチンスキャン（ 眼窩～骨盤 ） 検 査 部 位 その他・追加部位（ ） 画像提供方法 ＵＳ ＣＤ-Ｒ 内視鏡 ） 生検（ フィルム その他（ ） ） 手術標本（ ） ） 異 無 分 業 腫 瘍 マ ー カ ー：（ 炎 時 電話番号 ＦＤＧ-ＰＥＴ（ＰＥＴ-ＣＴ） 検 査 目 的 理 ） 脳腫瘍 頭頚部癌（部位： 胃癌 食道癌 大腸癌 転移性肝癌 前立腺癌 悪性黒色腫 悪性中皮腫 病名（悪性腫瘍） 病 性 様 患者氏名 患者住所 ＡＭ ＰＭ 日 （ ） ） ＷＢＣ（ 常（ ） ＣＲＰ（ 無 有 ） ） 既往歴・手術歴及び家族歴： 症状経過・検査結果（ＰＥＴ検査に必要と思われるもの） ： 身長：（ ）㎝ 体重：（ ）㎏ 自立歩行：（ 糖尿病の有無：（ 現在治療中 ／ 既往に 感染症の有無：（ 無 備考 有［ 無 可 有 ］ 不可［ ） 酸素吸入：（ 無 有 ） ］ ※早期胃癌は保険適用外です。 FAX ０１２０－５０１－０８７ TEL 0120-501-799
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