紹介状（診療情報提供書）
平成　年　月　日
紹介先
医療機関名　：
医療法人社団順洋会　武蔵野総合クリニック
担当医　：　先生　御机下
〒
-
紹介元医療関係の
所在地及び名称
電話番号　FAX番号　診療科目名
本院受診の下記患者をご紹介申し上げます。　お手数ではございますが、よろしくお願い
申し上げます。
医師氏名
印
フリガナ
性　別
患者氏名
生年月日
明治・大正・昭和・平成　年　月　日（　歳）
男　・　女
職　業
〒　-
患者住所
電話番号
【病症名】
【紹介目的】
【症状経過】
【処方】
医療連携　・　地域包括推進室
〒204-0021
東京都清瀬市元町1－8－30
TEL：　042-497-8579　FAX：　042-496-7200