診療情報提供書
平成
紹介先医療機関
年
月
日
紹介元医療機関 様
公益財団法人 会田病院
所在地
先生
貴院名
）
担当科
科
医師名
先生
科
受診予定日：
月
日（
AM・PM
会田病院受診歴：
時頃
有 ・ 無 ・ 不明
患者氏名：
電
話
－
－
ふりがな：
患者住所：
電話番号：
（
生年月日：
傷
病
明・大・昭・平
）
性別：
年
月
日(
男 ・ 女
歳)
名
紹介目的
既往歴及び家族歴
症状経過及び検査結果
治療経過
現在の処方
備
考
添付資料
無 ・ 有（
）
※返却
要 ・ 不要
※必要がある場合は、画像診断のフィルム、検査の記録等を添付してください。
※患者様には、「診療情報提供書」及び保険証をご持参の上、来院されますようお話しください。
公益財団法人会田病院 地域連携室
Tel:0248-42-2176 Fax:0248-42-2276
Tel:0248-42-2121(代表)

診療情報提供書

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