様式２ＣＴ　・　ＭＲＩ　オープン検査依頼書（平成26年11月版）次のとおり、検査を依頼します。予約希望日希望事項等医療機関名医師名電話番号ＦＡＸ番号ふりがな患者氏名性別（　男　・　女　）生年月日（　Ｍ　・　Ｔ　・　Ｓ　・　Ｈ　）　年　月　日住　所　：電話番号　：主　訴　：診　断　：病歴経過　：読影上の希望事項：検査の種類　：　（　ＣＴ　・　ＭＲＩ　）（　単純　・　造影　）　検査造影の場合　：　造影剤アレルギー　（　有　・　無　）　その他のアレルギー（　有　・　無　）１ヶ月以内の血液検査（　有　・　無　）　既知の感染症（　有　・　無　） ※１ヶ月以内に血液検査（腎機能）を行っている場合は、検査結果を添付して下さい。 ※注意　造影検査の場合、４時間前から食事はとらないで下さい。撮影部位　：脳　（　ルーチン　・　ＭＲＡ　・　大脳　・　小脳　・　脳幹　・　下垂体　）頭頸部　（　頭蓋骨　・　眼　・　聴覚器　・　副鼻腔　・　頸部　・　甲状腺　）脊椎　（　頚椎　・　胸椎　・　腰仙椎　）胸部　（　肺野　・　縦隔　・　心臓　・　乳腺　・　胸郭　）上腹部　（　ルーチン　・　肝臓　・　胆嚢　・　膵臓　・　脾臓　・　胃　・　腎臓　・　副腎　）骨盤臓器　（　ルーチン　・　膀胱　・　前立腺　・　子宮卵巣　・　直腸　）血管　（　胸部大動脈　・　頸動脈　・　鎖骨下動脈　・　門脈　・腹部大動脈　）歯科インプラントその他　（　）記　録　媒　体　：ＣＤ　・　フィルム撮影方法についての希望　：・お申し込みは伊東市民病院　地域医療連携室（　ＦＡＸ　：　0557-32-5801　）までＦＡＸにてお申し込下さい。予約受付後、ＦＡＸにて回答します。依頼書は、当日患者様が病院総合受付に提出して下さい。・フィルムは患者様が持ち帰り、検査終了報告書をＦＡＸで送付いたします。・読影結果は、後日郵送いたします。伊東市民病院　地域医療連携室ＴＥＬ：0557-32-5800 ＦＡＸ：0557-32-5801