（様式２） H27.5.1版 中東遠総合医療センター 検査依頼 兼 紹介状 ＦＡＸ送付票 （医療機関用） 紹 介 元 医療機関名 担当医師 電話番号 生 年 月 日 明 ・大 ・昭 ・平 年 月 日 （ フ リ ガ ナ 紹 介 患 者 名 様 性別 男 ・ 女 保護者名 電話（ ） － 住 所 保 険 区 分 国保 ・ 協会 ・ 組合 ・ 共済 ・ 労災 ・ 公災 ・ 自費 ・ 後期 ・その他（ 保険者番号 本人・家族の別 才） ） 記号番号 本人・家族 資格取得年月日 年 月 日 受給者番号 公費負担者番号 一部負担金の割合 割 第一希望日 月 日 （ 曜日） 午前 ・ 午後 検 査 希望日時 第二希望日 月 日 （ 曜日） 午前 ・ 午後 直近で予約の取れる日を希望 午前 ・ 午後 依頼検査名 検査名・部位を○で囲むか、もしくは部位名をお書きください。 ＣＴ 単純 ・ 造影 ・ 単純＋造影 頭部（頭蓋内・顔面・中内耳） ・ 頸部 ・ 心臓 ・ 胸部 ・ 腹部 胸腹部 ・ 骨盤内 ・ 椎体（ ） ・ 四肢（ ） その他（ ） ※造影検査の場合、「検査同意書」を当日ご持参ください。 ＭＲＩ 単純 ・ 造影 ・ 単純＋造影 頭部 ・ 中内耳 ・ 頸部 ・ 乳腺 ・ 心臓 ・ 縱隔 ・ 上腹部 ・ 骨盤内 頸椎 ・ 胸椎 ・ 腰椎 ・ 肩関節（右・左） ・ 膝関節（右・左） その他（ ） ※造影の有無にかかわらず、「問診票」「検査同意書」を当日ご持参ください。 ＲＩ ＰＥＴＣＴ 骨 ・ ガリウム ・ 脳血流 ・ 腎 ・ その他（ ） 一般撮影 マンモグラフィ 超音波 部位（ ） 骨密度 頚部 ・ 乳腺 ・ 心臓 ・ 腹部 ・ 血管（ ） ・ その他（ ） 傷病名 検査目的 症状経過等 検査報告書 不要 ・ 定期発送（毎週火・金） ・ 月 日までに必要 ※ 各検査ごとの「説明書」「同意書」等は、患者様に当日お持ちいただくようにお渡しください。 〒４３６－８５５５ 掛川市菖蒲ヶ池１番地の１ 中東遠総合医療センター 【検査の申込み】 放射線検査ｾﾝﾀｰ 直通電話：０５３７－２８－８９３６ FAX：０５３７－２８－８９２６ 平日のみ 午前８時１５分～午後５時
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