PDF形式 - 生駒市立病院

医療設備共同利用申込書
紹介元医療機関
紹介先医療機関
紹介科
月
保
険
者
男
様
（明・大・昭・平）
日
受診歴の無い方は以下の記入をお願いします
医師氏名
患者様
氏名
女
年
患者
□ 歩行可 □車いす
様の
状態 □ ｽﾄﾚｯﾁｬｰ
月
日生
公
費
被保険者
続柄
歳
資格取得日
住所
(
老人一部負担金
年月日
無有
(
第 1 希望
月
日
曜日
時
第 2 希望
月
日
曜日
時
□の一つに印をつけ、（
検
査
依
頼
項
目
年
Fax番号
殿
ふりがな
希望
日時
平成
電話番号
科
誕生日
診療情報提供書
所在地
名称
生駒市立病院
担当医兼
本日中 2、3 日普通
予定日
月日時
）内の部位を一つお選びください
MRI □単純
□造影 □脳
□脳幹部
□顔,頚部 □脊椎(頸,胸,腰,仙)
□肺 □肝胆膵脾 □腎副腎 □前立腺 □膀胱
□子宮卵巣
□肩(右,左) □膝(右,左) □股関節□その他(
)
□脳血管 □頚部血管 □下肢血管 □MRCP
CT
□単純
□造影 □脳（特に
）□顔 □頚部 □肺 □冠動脈
□大動脈（胸、腹） □肝胆膵 □腎 □骨盤 □腹部全体
□四肢(部位
) □その他（）
内視鏡 □胃 □大腸 □ERCP □気管支
超音波 □心臓 □腹部 □甲状腺 □乳腺
□その他表在（）
□末梢血管 □頸動脈 □腎血流
心電図 □24 時間心電図
□トレッドミル
□マスタ-( T, D, S )
肺機能□VC □FVC ＡＢI □動脈 □静脈
単純(CR) □部位( ) 撮影方向( )
消化管造影 □下咽頭 □食道 □胃 □
注腸 □十二指腸
検体検査 □
耳鼻科 □聴力（）
脳波 □
紹介目的
検査
傷病名/既往歴
家族歴、職業歴
症状経過及び
検査結果
診
療
情
報
提
供
治療経過
現在の処方
／備考
生駒市立病院病診連携室受付時間平日 9 時～17 時 Fax は 24 時間稼動です。即日対応は 17 時到着分まで。休みは土曜、日曜・祝日と 12 月 31 日～1 月 3 日 ( 0743-72-1111
Fax 0743-72-1738

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