加賀市民病院 加賀市民病院 病院見学実習申込書 あて （ FAX: 0761-72- 30 13 提出日 平成 ／ Email: [email protected]） 年 月 日 ふりがな 氏 名 現住所 電話番号 メールアドレス 学校又は勤務先 見学実習 ① 希望日 宿泊 希望日 希望日時 見学実習 ② 希望日 宿泊 希望日 見学実習 希望事項等 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 時 ～ ～ 月 時 ～ 月 ～ 時 日 時 日 月 月 日 日 加賀市民病院 加賀市民病院 病院見学実習報告書 あて （ FAX: 0761-72- 30 13 ／ Email: [email protected]） 提出日 平成 年 月 日 見学日時 平成 年 月 日～ 月 日 ふりがな 氏 名 この制度を 知ったきっかけ □ホームページ □友人・知人から □その他（ ） ※該当箇所に「レ」すること。 当院を 選んだ理由 当院の感想 銀行 口座種別 助成金の 振込口座 口座番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 普通・その他（ 店 ）
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