⑮ ２校被保険者家族健康保険療養費支給申請書（立替払等） 1 2 届書（申請書）は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。記入見本番号生年月日年月日 □ 昭和 1 2 1 受診者 □ 平成 1 1 家族の場合はその方の 1. 被保険者 2. 家族（被扶養者）氏名生年月日 □ 昭和 □ 平成年月日（フリガナ）氏名・印印住所電話番号（日中の連絡先）自署の場合は押印を省略できます。 2 傷病名 4 振込先指定口座金庫銀行農協信組本店漁協その他（ 1. 普通 3. 別段 2. 当座 4. 通知預金種別発病または負傷年月日平成年月日府県 TEL （）金融機関名称 3 （原因および経過）都道（〒 − ）ページ被保険者（申請者）記入用被保険者氏名申請内容被保険者︵申請者︶情報記号（左づめ）３校被保険者家族健康保険療養費支給申請書（立替払等）記入方法および添付書類等については、「健康保険被保険者家族療養費支給申請書（立替払等）記入の手引き」をご確認ください。被保険者証の ⑮ ページ被保険者（申請者）記入用発病の原因および経過（詳しく） 1. 病気 2. ケガ支店出張所）本所口座番号支所左づめでご記入ください。 5 診療を受けた医療機関等の負傷原因届を併せてご提出ください。名称所在地（海外で受診した場合は国名から）診療した医師等の氏名名称所在地（海外で受診した場合は国名から）診療した医師等の氏名 ▼カタカナ（姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点（゛）、半濁点（゜）は1字としてご記入ください。）口座名義の区分口座名義 1. 申請者 2. 代理人（平成）年月日（平成）年月日 6 診療を受けた期間（平成）年月日（平成）年月日からまで日数日「2」の場合は必ず記入・押印ください。（押印省略不可）受取代理人の欄平成年月日本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。被保険者 (申請者) 印氏名・印（〒 − ）代理人住所「被保険者（申請者）情報」の住所と同じ TEL （）住所（口座名義人）委任者と代理人との関係 6 上記の期間に 1 入院していた場合は、その期間日数日 1. 入社して間もなく、被保険者証が届いていなかったため 2. 緊急やむを得ず受診し、被保険者証を持っていなかったため 3. 誤って他の保険者の被保険者証を使用したため印「申請者記入用」は2ページに続きます。 9 療養費の支給申請の理由㸦㸧 4. 海外で受診したため 9. その他渡航期間（平成年月日 ∼ 平成年月日）渡航目的・渡航目的）海外滞在の（理由（理由）受付日付印社会保険労務士の提出代行者名記載欄印療養を受けた海外の医療機関等に全国健康保険協会が文書等により当申請内容を照会することに同意します。協会使用欄様式番号 6 6 1 1 2 6 同意欄様式番号まで円 8 診療の内容 (フリガナ) 氏名・印から 7 療養に要した費用の額印被保険者氏名 6 6 1 2 2 5 1/2 2/2 ⑮ ２校被保険者家族健康保険療養費支給申請書（立替払等） 1 2 ページ被保険者（申請者）記入用記入方法および添付書類等については、「健康保険被保険者家族療養費支給申請書（立替払等）記入の手引き」をご確認ください。届書（申請書）は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。記入見本被保険者︵申請者︶情報記号番号生年月日被保険者証の年月日 □ 昭和（左づめ） □ 平成（フリガナ）氏名・印印住所都道（〒 − ）電話番号（日中の連絡先）自署の場合は押印を省略できます。府県 TEL （）振込先指定口座金庫銀行金融機関名称農協信組 1. 普通 3. 別段預金種別 2. 当座 4. 通知本店漁協その他（支店出張所）本所口座番号支所左づめでご記入ください。 ▼カタカナ（姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点（゛）、半濁点（゜）は1字としてご記入ください。）口座名義の区分口座名義 1. 申請者 2. 代理人「2」の場合は必ず記入・押印ください。（押印省略不可）受取代理人の欄平成年月日本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。被保険者 (申請者) 印氏名・印（〒 − ）代理人住所「被保険者（申請者）情報」の住所と同じ TEL （）住所（口座名義人）委任者と代理人との関係 (フリガナ) 印氏名・印「申請者記入用」は2ページに続きます。㸦㸧受付日付印社会保険労務士の提出代行者名記載欄様式番号印協会使用欄 6 6 1 1 2 6 1/2 ⑮ ３校被保険者家族健康保険療養費支給申請書（立替払等） 1 2 ページ被保険者（申請者）記入用被保険者氏名申請内容 1 受診者 1 1 家族の場合はその方の 1. 被保険者 2. 家族（被扶養者）氏名生年月日発病または 3 負傷年月日 2 傷病名 □ 昭和 □ 平成年月日平成年月日（原因および経過） 4 発病の原因および経過（詳しく） 1. 病気 2. ケガ 5 診療を受けた医療機関等の負傷原因届を併せてご提出ください。名称所在地（海外で受診した場合は国名から）診療した医師等の氏名名称所在地（海外で受診した場合は国名から）診療した医師等の氏名（平成）年月日 6 診療を受けた期間（平成）年月日からまで日数日 6 上記の期間に 1 入院していた場合は、その期間（平成）年月日（平成）年から月日まで日数日 7 療養に要した費用の額円 8 診療の内容 1. 入社して間もなく、被保険者証が届いていなかったため 2. 緊急やむを得ず受診し、被保険者証を持っていなかったため 3. 誤って他の保険者の被保険者証を使用したため 9 療養費の支給申請の理由 4. 海外で受診したため 9. その他渡航期間（平成年月日 ∼ 平成年月日）渡航目的・）渡航目的海外滞在の（理由（理由）様式番号同意欄療養を受けた海外の医療機関等に全国健康保険協会が文書等により当申請内容を照会することに同意します。印被保険者氏名 6 6 1 2 2 5 2/2