認定キャンプ/チャレンジ参加申込書（レジストレーションフォーム）（すべてローマ字にてご記入ください）氏名: _______________________________________________________________________________________________ 生年月日: ___________ / ____________ / ____________ (月/日/西暦年) 本日の日付: __________/______________/______________(月/日/西暦年) E メールアドレス: ___________________________ _________________ 電話番号: +81-‐ ______ ____________________________ 住所: _________________________________________________________________________________________ 都道府県：__________________________________国名： _JAPAN___________郵便番号: ___________ ＊ベーシックキャンプにご参加の場合、下記いずれかに ○ をつけてください。 • ベーシック認定キャンプ(camp) 参加 • チャレンジ(challenge) 参加（チャレンジは終了後資格認定証が発行されません）出席キャンプの都市/県: ________________________________________________________________________ 認定キャンプ：（ご参加のものに○をつけてください）タエボー®ベーシックタエボーアドバンス®（認定初年度： ______________）タエボー®コアタエボー®キックボクシングタエボー®ブーティータエボー®ローインパクトタエボー®エクストリームタエボー®バンド認定キャンプお申し込みの方には、必要書類、現在有効な救急救命（CPR）カード、顔写真の提出を終え、キャンプでの実技、ご自宅でのオンラインテスト合格後、タエボー®フィットネスインストラクターキットを米国よりお送りします。インストラクターキットには：ビリーブランクス® 署名いり資格証明書、タエボー®フィットネスストラップ、インストラクターID バッジ、タエボー ®フィットネス公式ハンドラップ、およびタエボー®フィットネスグローブが含まれています。あなたの手袋のサイズを記入してください（男女兼用）（ S,M, L, XL): __________________ 790 Hampshire Road Suite A Westlake Village, CA 91361 Phone (805) 777-‐7573 Fax (805) 777-‐1145 Website: www.taebo.com 認定チャレンジをお申し込みの方は、キャンプ終了後１週間以内であればインストラクター認定資格取得へのアップグレードすることができます。キャンプ終了後弊社のウェブサイト www.taebo.com から認定チャレンジのアップグレードをお申込みの上お支払いください. お支払終了後に、必要書類等をご提出いただきオンラインテストを受講いただくことになります。緊急時の連絡先名前 : _______________________________________________ 申し込み者との関係 : 緊急時電話番号を２つご記入ください。 ① ② __________________________________ 医療情報開示承諾書私, ___________________________________________は(氏名をローマ字にて記載する),タエボー® フィットネス認定キャンプ/認定チャレンジ（以下「プログラム」）に参加を申し込みます。プログラムへの参加中に万が一怪我や病気が生じた場合、私が医療処置を受けられるように、 (株)BGスタープロダクション(以下「BGSP」)の従業員・代理人、または認定インストラクターが、私に代わって病院や救急医療機関での初期診断およびレントゲン、麻酔、医療・手術などの必要な治療、または最寄の病院や緊急診療所への救急輸送の依頼に同意することを許可いたします。またプログラム参加中に発生した怪我や病気に関して BGSP をはじめ Tae Bo® Fitness・Billy Blanks®およびそのパートナー企業、子会社、代理人、後継者、前任者、取締役、役員、従業員、株主、相続人、配偶者、弁護士（以下「関係者一切」）がそのような権限を行使した際、関係者一切を免責対象とし、一切の責任を負わないことに同意します。私はさらに BGSP 関係者は私に代わって治療を要求する義務を持たないないことを承認いたします。なお本文は和訳であり、解釈に関して紛争がある場合、英語の原文を本意とする。参加者の署名: _________________________________________________________ 今日の日付: ___ _____/___________/___________(月/日/西暦年) 参加者氏名: _____________________________________________________________ かかりつけ医師の名前: ________________________________________________ かかりつけ医院の電話番号: __________________________________________ 790 Hampshire Road Suite A Westlake Village, CA 91361 Phone (805) 777-‐7573 Fax (805) 777-‐1145 Website: www.taebo.com 病歴（ ☑ マークをつけてください）次のいずれかの症状 /病歴がありますか：はいいいえ心臓発作 – Heart Attack 狭心症 – Angina ぜんそく – Asthma 貧血 – Anemia 骨粗鬆症 – Osteoporosis 胸部心臓外科手術 – Cardiovascular Surgery 現在妊娠中である– Currently Pregnant 肺気腫 -‐ Emphysema 静脈炎 – Phlebitis 腎疾患 – Renal Disease 冠動脈疾患 – Coronary Artery Disease 脳卒中 – Stroke がん – Cancer 肺疾患 – Pulmonary Disease リウマチ熱 – Rheumatic Fever アレルギー – Allergies HIV またはエイズ– HIV or AIDS 肝炎 -‐ Hepatitis 上記事項のほかに主催者側が知っておくべく怪我、症状があれば記載してください。なければ N/A（Not Applicable-‐該当なし）とご記入ください。 __________________________________________________________________________________________________________________ 現在アレルギー症状があれば記入してください: ________________________________________________________ あなたが現在服用している薬があれば記入してください： _____ __________________________________ 上記の医療診断リストのいずれかに「はい」と答えた場合、プログラムを開始する前に、かかりつけの医師に相談してください。上記記載事項に相違ありません。参加者署名: __________________________________________________________ 参加者氏名: __________________________________________________________(ローマ字) 今日の日付: __ _____/___________/_________（月/日/西暦年） 790 Hampshire Road Suite A Westlake Village, CA 91361 Phone (805) 777-‐7573 Fax (805) 777-‐1145 Website: www.taebo.com