平成26年度　山形市職員採用試験（上級行政特別選考）受験申込書試験区分氏名上級行政（特別選考）カナ受験番号＊漢字性別 Z　生年月日 □男　□女昭和年　齢年　月　日　平成（Ｈ27．4．1現在）現住所住所（試験結果はこちらの住所に送付します。）郵便番号歳電話番号 Eメールアドレス（携帯電話を除く。）郵便番号緊急連絡先（実家など、確実に連絡を取ることが出来るところを記入すること。）住所在学期間平成　年　月から学校名　学歴　（直近４つを記載）学部名学科・専攻科名卒・卒業見込などの別現在（最終） □卒業　□中退 □卒業見込　□在学平成　年　月まで年　月からその前 □卒業 □中退年　月まで年　月からその前 □卒業 □中退年　月まで年　月からその前 □卒業 □中退年　月まで職歴（該当する場合のみ記載）勤務先名職務内容　在職期間年　月から電話番号所在地現在（最終）年　月まで年　月からその前年　月まで検定・資格・免許取得（見込）年月日名称取得・見込私は、標記試験を受験したいので申し込みます。年　月　日　取得・見込なお、私は、受験案内に掲げる受験資格を年　月　日　取得・見込また、この申込書のすべての記載事項は真実と年　月　日　取得・見込平成２６年　月　日年　月　日　取得・見込すべて満たしております。相違ありません。氏名（自筆）　印通信欄　（記載事項に関して補足したいことがある場合や、身体障がい等により受験に関する要望がある場合には入力してください。）