NC Club: Aging in Community Pilot Program 参加申込書どの言語でのコミュニケーションを希望されますか。 o 英語 o ベトナム語 o 日本語 o タガログ語 o 韓国語 o その他 _____________________ o 中国語年齢は 50 歳以上ですか。 o はい o いいえシアトル、マーサーアイランド又はベルビューにお住まいですか。 o はい o いいえ加入している医療保険はなんですか。 o メディケア o グループヘルス o ユナイテッドヘルスケア o ヒューマナ o その他 _______________________ 以下に当てはまる慢性疾患はありますか。当てはまるもの全てにチェックして下さい。 o 高血圧 o 移動度/ 活動レベル o 糖尿病 o 鬱血性心不全 o 低体重/肥満身長 _____ 体重 _____ o 鬱病以下に当てはまる孤立の危険要因はありますか。当てはまるもの全てにチェックをして下さい。 o 一人暮らし o 運動/ 知覚障害(難聴、視覚障害、杖、ウォーカー、または車椅子の使用) o 主な人生の転機 (家族、友人の喪失、最近の引越し、運転ができない) o 低収入/資産が限られている(月に$2,000 以下の収入と$2,000 以下の資産) o 重度の障害を持つ人の介護をしている o 精神的/認知的脆弱性 o 住居地域 (地方/危険や不便な地域) o 社会的な付き合いが少ない/社会的支援が不十分: 週に何回くらい友人や家族に会ったり、地域の活動やクラスへ参加したり、教会へ行ったりしますか。________ o 言語 (英語を話せない) 下記にご記入ください: 性別: 男____ 女____ 年齢: ________ 人種/民族: ________ このプログラムをどのように知りましたか。 ___________________________________________________________________________________ その他何でもこのプログラムにあなたが適しているかどうか判断できるような状況があればお書きください。下記の情報をご記入ください。名: ___________________________ 姓: ____________________________ 住所: ______________________________________________________________________ 市: _____________________ 州＿＿＿＿＿＿＿郵便番号:________________ 電話番号: __________________________________________________________________ E メールアドレス: ___________________________________________________________ ありがとうございます．2015 年 1 月 31 日までに全てご記入の上、下記までご提出ください。 Kara Mayeda c/o Seattle Keiro 1601 East Yesler Way Seattle, WA 98122 [email protected]