For Office Use Only IAC 2015 学生派遣プログラム申請書１．個人情報記入日：2015 年月日氏名（漢字）氏名（英語表記）パスポート記載の通り記入方性別 □ 男性 □ 女性所属（学校名） (例)○○大学大学院所属（英語表記）学部・学科・専攻学部・学科・専攻（英語表記）学年パスポート情報パスポート番号： □パスポート未取得有効期限：連絡先住所書類送付先住所（上記と違う場合記入してください）日中連絡可能な電話番号電話面接審査受験用電話番号（上記と違う場合記入してください） E-mail アドレス（結果通知や連絡用） IAC2015 における学術発表予定の有無およびその形式緊急連絡先 □発表予定あり □ 口頭発表 □ ポスター発表／ □発表予定なし「発表予定がある」と回答された方は、IAF に提出した発表論文要約のコピー・採用通知(メール等)のコピーを同封のこと。まだ審査中の場合、その旨記載氏名：続柄：電話番号： 1/4 電話面接審査日程アンケート面接審査受験可能な日に✔をつけてください。(複数回答可) 5 月 20 日(水) □午前 21 日(木) □午前 22 日(金) □午前 □午後 □午後 □午後 25 日(月)□午前 26 日(火)□午前 □午後 □午後 ※いずれの日も審査時間は日本時間午前 10:00-12:00、午後 14:00-18:00 の間で実施予定。他の学会と併用を希望するか✓ をつけてください。 □はい □いいえ ※可否の判断材料にはなりません。＜個人情報の取り扱い＞申請書類に記載された個人情報は、本事業遂行のために使用するものであり、他の目的での使用、第三者への提供はいたしません。 2．学生対象宇宙関連プログラムに関するアンケート Q1:あなたの情報源は？ □インターネット □指導教官等 □その他（具体的に記述方） □知人・友人 □学会誌 Q2:学生に公募を周知するために、今後どのような媒体や方法でＰＲをしたら効果的だと思うか？具体的に記述方 2/4 For Office Use Only 氏名：各項目は、MS 明朝フォントサイズ 12 で 400 字以内に簡潔にまとめて記入のこと（行数指定なし） 3．本プログラムに応募した動機・理由等 4．現在の専門分野の概要・実績 5．今後、宇宙関連分野や社会全般で、どのような活動をしたいか？どのように貢献したいか？ 6．あなたが考える「宇宙教育」の意義と、これまでの実績・経験あるいは今後の宇宙教育活動の計画・予定について (End) 3/4