平成年月日調布市長あて調布市産業労働支援センター経営アドバイザー申込書氏名性別男・女住所電話番号生年月日年月日生（歳）志望動機得意分野得意業種紹介できるネットワーク中小企業診断士・社会保険労務士・公認会計士・税理士・弁護士資格要件弁理士・経営者（法人で社員を擁し１０年超），個人事業主（社員を擁し経営１５年超）・その他（具体な公的資格名：） ※ 志望動機から紹介できるネットワークまでは，記述してください。資格要件は，該当するものに○印をつけてください。その他の公的資格については創業・経営支援に関する資格名を記入してください。）勤務可能時間帯（勤務可能な時間帯の番号に○印をつけてください。）１月 9 時～17 時２火 9 時～17 時３水 9 時～17 時５金 9 時～17 時６土 9 時～17 時４木 9 時～17 時健康状態（該当する番号に○印をつけてください。）１過去１年以内に２週間以上の入院又は加療をしたことがある。２定期的に月１回以上通院している。３良好月の希望勤務日数（希望する番号に○をつけてください。）１８日以上２５日～７日３３日～４日４２日以下通勤時間（該当する番号に○印をつけてください。）１１５分以内２１５分～３０分３３０分～６０分４６０分以上通勤方法（該当する番号に○印をつけてください。）１徒歩のみ２自転車５京王線とバス６バスのみ３京王線４京王線と他社線７バスとバス８その他調布市近隣で紹介できる経営者，事業所等がある場合は記入してください。５事業所以内名称・氏名等所在地業種 ※ 創業・経営のノウハウを支援できる個人も含む（例：○○税理士）これまでの創業支援・経営支援等相談・支援業務における主な実績がある場合は記入してください。（セミナー講師を除く。５件以内）支援者名支援・指導概要及び現況