2016 保育21世紀セミナー （8/3-4 開催） 〈 参加・宿泊・昼食申込書 〉 3名様以上でお申込の場合は本申込書をコピーしてお申込ください 月 日（金） までに名鉄観光サービス㈱新霞が関支店宛にＦＡＸにてお申込ください。 ※申込締切日以前でも定員（500名）に達した時点で受付を終了させていただきます。ご了承ください。 月 送信日 都道府県・指定都市名 日 新規申込 内容変更 施設名 参加取消 全国保育協議会会員または全国保育士会会員 （どちらかに○印をつけてください） 会 員 会員でない方 該当する番号に○印をつけてください 施設形態 1. 公設公営 2. 公設民営 3. 民設民営 4. その他［ ］ 該当する番号に○印をつけてください 1. 認可保育所 2. へき地保育所 3. 子育て支援センター 4. 幼保連携型認定こども園 5. 保育所型認定こども園 6. 小規模保育事業（ A型 ・ B型 ・ C型 ） 7. その他［ ］ 施設種別 郵便番号 ＊参加券等の送付先となりますので郵便番号･住所は正確にご記入ください。 住所 所属施設 連絡先 電話 FAX ご担当者 様 参加券等の送付先が受講者所属施設以外の場合は、①送付先の郵便番号・住所、②送付先名称、③連絡ご担当者氏名をご記入ください。 備考欄 ※コース別研修（2日目）の希望コースは、第二希望まで選択をお願いします。 フリガナ 参加者氏名 職名 保育の経験年数 フリガナ ① 職名 宿泊申込 （第一希望） 氏名（漢字） シングル ・ ツイン （第二希望） フリガナ ヵ月 職名 8月 A ・B ・C ・D シングル ・ ツイン （第二希望） ヵ月 泊） 申込しない 同室者氏名（ツイン申込の方） A ・B ・C ・D 年 申込する 日より（ （第一希望） 氏名（漢字） 同室者氏名（ツイン申込の方） 2日目 昼食申込 宿泊日（泊数） 同室者氏名（ツイン申込の方） A ・B ・C ・D 年 ② 2日目の希望コース （○印をつけてください） （新横浜プリンスホテル） 8月 A ・B ・C ・D 申込する 日より（ 泊） 申込しない ・宿泊申込は先着順での受付となります。部屋数に限りがございますので、満室となりました場合は他ホテルをご案内させていただくことがございます。 ・「ツイン」タイプは、同室者が決定されている場合のみ受付をさせていただきます。同室者氏名欄に同室の方のお名前をご記入ください。 費用計算欄 ※申込内容に基づく費用の計算をお願いします。 セミナー参加費（A） 宿泊代（B） [会員14,000円・会員でない方19,000円] [シングル13,200円・ツイン9,800円] 昼食代（C） [1,500円] 左記（A～C）の合計額 ①の方 円 円× 泊 円 円 ②の方 円 円× 泊 円 円 ＜お申込・お問合せ先＞ 送金合計額 名鉄観光サービス株式会社新霞が関支店 担当 波多野・山辺 円 電話 03-3595-1121 受付時間 平日9:30-17:30（土日祝日休業） 申込書送信先 送信状は不要です お申込後の変更・取消のご連絡は、本申込書を変更箇所がわかるよう訂正のうえ、FAXにてご連絡ください
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