災害発生状況等報告確認書 平成 年 月 日 地方公務員災害補償基金 大 阪 市 支 部 長 様 所 属 確認者 職 名 氏 名 印 被災職員との関係 被災職員より下記のとおり報告等がありました。 記 被 災 職 員 氏 名 災 害 発 生 日 時 平成 年 月 日（ ） ： 災 害 発 生 場 所 災害発生状況報告日時 平成 年 月 日（ ） ： 災害発生後の状況等 地公災大阪市支部用紙（H25-3）
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