様式第4号（次世代自動車・V2H）

様式第４号（第 6 条関係）
つくば市クリーンエネルギー自動車購入補助金交付申請書兼事業計画書
[次世代自動車（ＥＶ・ＰＨＶ・ミニカー）・Ｖ２Ｈ用]
年
月
日
つくば市長宛
〒
申請者住
所
フ
リガナ
氏
名
○
印
電話番号
つくば市クリーンエネルギー機器等購入補助金の交付を受けたいので申請します。また，担当職員が住所確認の
ために住民基本台帳を閲覧することに同意します。
【事業計画】
◇購入車種・設置機器（該当する箇所にチェックを入れてください。）
□ ＥＶ（電気自動車） □ ＰＨＶ（プラグインハイブリッド車） □ ミニカー
登録予定日
年
月
日
メーカー名
車種名・型番
車種名：
型番：
補助金交付申請額
円・・①
□ Ｖ２Ｈ（ビークルトゥホーム）
設置場所
つくば市
年
機器の工事期間
月
日～
年
月
日
※建て売りについては,引き渡し日のみ記載下さい。
メーカー名
車種名・型番
車種名：
型番：
補助金交付申請額
円・・②
補助金交付申請額計（①＋②＋③）
円
【添付書類】
〈ＥＶ・ＰＨＶ・ミニカー〉
□注文書，または契約書の写し
□見積書の写し
〈Ｖ２Ｈ〉
□建築確認済証の写し（新築・建て売りの場合のみ）
□購入契約書又は売買契約書の写し（収入印紙が貼られているもの）
□該当する機器の見積書の写し（型式名，金額，数量及び出力が記載されたもの）
□該当する機器のカタログの写し（設置される機器の型式が記載されたもの）
□現況写真（住宅の概観及び機器設置箇所がわかるもの）
□設置場所の周辺地図
□機器設置に係る住宅所有者の同意書(貸家の場合)
＊補助申請の手続きを住宅販売店等へ依頼する場合には，別途「委任状」が必要です。
＊申請書及び添付書類は自動車の登録又は設置工事開始前までに余裕をもって提出してください。

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