条件付一般競争入札参加資格審査申請書

条件付一般競争入札参加資格審査申請書
平成　年　月　日
北海道渡島総合振興局長　三戸部　正行　様
住　所
(申請者)
商号又は名称
㊞
代表者職氏名
私(当社)は、平成28年11月18日付けで北海道渡島総合振興局告示第132号により入札公告のあった、自動車
の賃貸借契約の一般競争入札に参加したいので、入札参加資格要件の審査を申請します。
なお、この申請書等のすべての申出事項及び記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
1 契約名　乗用自動車の賃貸借
※入札参加申請をする入札番号に○印を付けてください。
○印
入札番号
契　約　区　分
数　量
1
乗用自動車の賃貸借・総務課(ミニバン）
１(１月当たりの単価）
2
乗用自動車の賃貸借・社会福祉課(セダン）
2(１月当たりの単価）
3
乗用自動車の賃貸借・水産課(コンパクトカー）
1(１月当たりの単価）
4
乗用自動車の賃貸借・水産課(ミニバン）
1(１月当たりの単価）
2 私は、平成27年度北海道告示726号に規定する物品の賃貸借(自動車)の資格を有しております。
※平成28・29・30年度物品購入等競争入札参加資格者名簿の名簿番号を記載してください。
地区
登　録　番　号
3 私は、北海道が行う指名競争入札に関する指名を停止されておりません。
4 私は、暴力団関係事業者等であることにより、北海道が行う競争入札への参加を除外されており
ません。
5 納入予定の自動車(調達物品に備えるべき要件を満たす機種）
(1)入札番号１
メーカー名
車種名・型式
(附属品)
(2)入札番号２
メーカー名
車種名・型式
(附属品)
(3)入札番号３
メーカー名
車種名・型式
(附属品)
(4)入札番号４
メーカー名
車種名・型式
(附属品)
6 添付書類
納入しようとする物品の仕様を証明する書類(カタログ等）
迅速なアフターサービス・メンテナンスの体制が整備されていることを証明する体制図
(整備工場一覧等）
【この申請に係る連絡先】
住　会　社
所
名
担当者所属氏名
電話・FAX番号
〒

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