※受付印職種稲美町嘱託職員採用試験受験申込書手話通訳者 (嘱託職員) ふりがな性別氏名男・女 (満歳) 現住所 ( 写真欄 ) 1 受験日前6ヶ月以内に撮影した、上半身、脱帽、正面向、縦 5cm、横4cmの本人と確認できるものが必要です。電話番号生年月日年月日 ※受験番号 ( ) − <携帯( ) − > 2 写真を貼っていない場合、又は不鮮明その他受験写真として適当でない場合は、受付けできません。郵便番号( − ) 同居先( 方) 平成年月日撮影連絡先(上記住所等と異なる場合のみ記入) 郵便番号( − ) 電話番号( ) − 呼出( 方) 学校名(学部･学科も記入する) 在学期間中学校年月入学∼ 年 3 月年月入学∼ 年学年月入学∼ 年年月入学∼ 年歴年月入学∼ 年年月入学∼ 年職勤務先(部･課まで記入する) 歴 ( 自営在職期間卒業所在地(市町村まで記入する) 都道府県年月∼ 年月都道府県年月∼ 年月都道府県年月∼ 年月都道府県年月∼ 年月都道府県む ) 【健康状態】健康 3年卒業月卒業見込中退卒業月卒業見込中退卒業月卒業見込中退卒業月卒業見込中退卒業月卒業見込中退年月∼ 年月を含修学年限市町村市町村市町村市町村市町村【既往症の有無】｢あり｣の場合の疾病名等なしあり → ( ) [志望動機] [専攻学科及びゼミナール・卒論等での研究分野、知識に関する得意分野等を記入してください] [クラブ･サークル活動や仕事･アルバイト、ボランティア･社会活動などの実績や、特に力を入れて取り組んだこと、そこから得たことなどを具体的に記入してください] (実績の例:クラブ活動において全国大会出場や近畿大会･県大会等において入賞、ボランティア活動での表彰歴など) [趣味・特技] 名資格・免許通勤方法称取得(見込)年月日名称取得(見込)年月日手話通訳士 ( 有・無 ) 手話通訳者 ( 有・無 ) 普通自動車運転免許 ( 有・無 ) １電車・バス２自動二輪車･原動機付自転車３自転車･徒歩４自動車５その他( ) 次の質問について、該当するものに○をつけてください。 1 禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。あるない 2 成年被後見人や被保佐人の審判を受けたことがありますか。あるない 3 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入したことがありますかあるない以上のとおり相違ありません。平成年月日氏名印 (記入上の注意) 1 2 3 4 黒のインク又はボールペンで丁寧に記入し、該当するものを○で囲んでください。 ※印の箇所は記入不要です。記載事項に不正があると、職員として採用される資格を失うことがあります。特定の学歴、免許等の資格を有する者(採用予定日までに当該資格を取得見込みの者を含む)を対象とする採用試験において、当該資格を喪失した場合又は当該資格を取得できない場合には、採用できません。