記入例-SAMPLEＡ 2016 年 4 月入学 基幹・創造・先進理工学研究科 志願票 修士課程 ① 志望 区分 ○ 1 2015 年 9 月入学 一般(外国含む) 2 2016 年 4 月入学 一般(外国含む) 3 2016 年 4 月入学 飛び級 <Office use only> リコウ ②カナ氏名 ③漢字氏名 (氏) 受験生記入不要 タロウ 理工 太郎 (名) 記入不要です。 連 絡 先 ０３-５２８６-３８０８ ④電話番号 1 あり ⑤携帯番号 ０９０-ＸＸＸＸ-ＸＸＸＸ ⑨現職 E※メールアドレスを記入すること 連絡のつく携帯番号および ⑥E メール gyoumu＠sci.waseda.ac.jp ※書類の不備等があった場合に連絡します ※アルバイト等の非正社員は勤務に含めないこと ⑦郵便番号 １６９-８５５５ 東京 ⑧住所 ○ ⑩現在の勤務先※ 新宿 （都 道 府 県） （市 区 町 村 郡） 大久保３－４－１ ⑪生年月日（西暦） 1 9 2 なし ９ 3 年 ０ ７ 専攻コード※ ⑬志望研究科・専攻 ５ ３ ０ 月 １ 日 １ 専攻名称 先進研 先進理工学専攻 受験研究科(いずれかに○)記入不要です。 基幹研 1男 2女 研究科名称(いずれかに○) 受験科目専攻コード※ ⑭生命・ナノ・原子力受験 科目（該当者のみ記入） ０ ○ ⑫性別 創造研 受験科目専攻名称 専攻 先進研 記入不要です。 ⑮希望研究 指導名 希望 順位 出願用コード※ 第１ Z ０ １ ■■ ●● ｘｘｘｘｘｘｘ研究 第２※ Z ０ ３ ●● ▲▲ ｘｘｘｘｘｘｘ研究 ｘｘｘｘｘｘｘ研究 第３※ 主担当教員 「研究指導および担当教員一覧研究内容紹介」参照 A ０ ４ ▲▲ ■■ ※出願用コードについては「研究指導および担当教員一覧研究内容紹介」参照のこと ○ ⑯英語スコアカー ド ※ 副担当教員 研究指導名称 入試要項 P.5～7 参照 ※第２・第３希望の記入は任意 1 出願書類に同封 2 後日（2015 年 6 月 26 日締切）提出 ➟ ⑰提出するスコアカード（コード） ※ ⑱提出するスコアカードの点数 １ XXX 点 3 提出できないので英語の筆記試験を受験 ※提出できるスコアカードの種類、最低点等は入試要項 P.6～8 参照のこと ⑲ 学 歴 １ ⑳ 学 歴 ２ 卒業(見込)年月 (西暦) ２０１5 年 ３月 卒業区分 1 卒業 ○ 2 卒業見込 設置区分 1 国立 2 公立 ○ 3 私立 大学 設置区分 1 国立 2 公立 3 私立 大学 早稲田 １ Ｗ １ ０ ０ ０ ０ ０ 学籍番号(早大出身者のみ)※ 卒業区分 卒業(見込)年月 1 卒業（修了） (西暦) 2 卒業見込 年 月 3 退学 学籍番号(早大出身者のみ)※ 学部 大学 基幹理工 学科 学部 学部・研究科 数 学科 学科・専攻 大学 1 科目等履修生 2 大学院 3 その他 ※ハイフン以下は不要 写真(4cm×3cm)を貼付（裏面にカナ氏名を記入） Ｃ コンビニ収納証明書を貼付 専攻・氏名（カナ・漢字）を記入 ・Ａ４サイズで印刷（白黒）してください ・手書きの場合は、黒のボールペンまたはペンを使用してださい ・Ⓐ Ⓑ ⓒは切り離さずに提出してください ・Ⓑに写真（裏面にカナ氏名） 、ⓒにコンビニ収納証明書を忘れずに貼付すること
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