（様式１０）診療情報提供書（糖尿病教育コース用）公立西知多総合病院内分泌・代謝内科平成　年　月　日所在地　〒医療機関名【必要な項目のみご記入下さい】ＴＥＬ予約日の2日前までにＦＡＸをお願いします。ＦＡＸ医師氏名フリガナ明治・大正・昭和・平成生年月日患者氏名紹介目的男　・　女様年　月　日　（　歳） □　外来栄養指導　（ □　個別栄養指導 □　集団＋個別栄養指導糖尿病 □　教育入院（２泊３日コース）） □　教育入院（２週コース） □　血糖コントロール（インスリン導入/切換） □　合併症検査 □　定期受診・その他既往歴：家族歴：無　・　有（ ) ・糖尿病診断時期：　歳頃（昭和・平成　年頃）身長　cm 体重　kg ・貴院での通院開始時期：　年　月　日・その後の治療経過の概要：既往歴家族歴現病歴治療経過検査所見な　ど・現在の治療指針：糖尿病食　ｷﾛｶﾛﾘｰ､　塩分制限　g　、蛋白制限　g ・降圧剤の処方無　・　有（　）・脂質異常症の処方無　・　有（　）・その他の薬物療法無　・　有（　）・現在のコントロール状況　（　年　月日採血）・血糖値（空腹時・食後時間）　mg/dl、 HbA1c　％、総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ　mg/dl 中性脂肪　mg/dl、LDL-ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ　mg/dl、HDL-ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dl その他依頼事項など外来栄養指導・・・個別栄養指導：随時　集団栄養指導：毎週金曜日午前9:00 公立西知多総合病院　患者サポートセンター(PSC) 地域医療連携室　直通ＦＡＸ　０５６２－３３－００１０