２０１６年度大阪工業大学大学院学内進学者入学選考　検定料依頼日送信通番手数料電　信（テレ扱）振込依頼票勘定科目取扱期間（期間厳守）文書扱不可２０１５年３月　日２０１５年３月１８日(水)～２４日(火) 同行間手数料不要振込先受取人三菱東京UFJ銀行京阪京橋支店　普通　№0964076 三井住友銀行天六支店　普通　№0663797 オオサカコウギョウダイガク（大阪工業大学）整理番号氏名 (カタカナ) 志０００８０００００１(漢字) 整理番号(数字のみ)を氏名の願前に必ず打電してください。住　所者 TEL.（　）　－　万千百拾円金額内訳 \ ２５０００現金出納済印または振替相手科目 ¥２５，０００＜取扱金融機関へのお願い＞１．太線枠内の項目は、必ず打電してください。２．整理番号（１０桁）・志願者氏名の順で打電してください。３．収納印は、①②③に漏れなく押印してください（合計３ヵ所）。４．受取人名は「大阪工業大学」または本学の設置法人である「学校法人常翔学園」で送信してください。＜志願者へのお願い＞検入取１．学生募集要項Ｐ.３「８.入学検定料」をよく読んでください。扱２．の項目に記入してください。印力印３．振込先は、どちらかに○をつけてください。４．ＡＴＭによる振り込みはできません。５．金融機関窓口で備え付けの振込依頼票に書き替えを依頼された時は、必ず電信（テレ扱）振込の用紙に記入してください。（取扱金融機関保管）その際、振込依頼票に記載の整理番号１０桁を氏名の前に必ず打電するよう金融機関に依頼してください。取扱金融機関で切り離してください取扱金融機関で切り離してください２０１６年度大阪工業大学大学院学内進学者入学選考志願票 (フリガナ）氏　名生年月日（年齢）１９　年月　日生(　歳) 性別区分男・女８０２０１６年度大阪工業大学大学院学内進学者入学選考検定料振込金受領書金 \２５，０００額志願者氏名の項目に記入してください。上記のとおり受け取りました。この受領書は志願者自身が保管してください（提出不要）。 ¥２５，０００（取扱金融機関⇒志願者本人）取扱金融機関で切り離してください ※コンビニまたはPay-easy (ペイジー)支払い対応銀行で入学検定料を支払った場合は、別紙「入学検定料領合は、別紙「入学検定料領収書貼付票」に領収書（原本）を貼り付けてください。受験番号（※記入不要） ¥２５，０００年齢は２０１６年４月１日現在のものを記入してください。志望研究科・専攻・課程（該当研究科・課程に○印をつける）工　学情報科学研究科知的財産専攻住　所　等〒 ( を該当出つ大身け学る) に学 ○校印大阪工業摂　南大学広島国際都道国立府県公私博士前期課程専門職学位課程写真貼付ＴＥＬ（　）　－　学　生　番　号学部学科高等学校（西暦） 2016年3月卒業見込年月卒業大阪工業大学を卒業見込みの場合のみ記入してください。入学志望動機（知的財産研究科を志望する場合は記入不要） ●上半身・脱帽・背景なし ●寸法タテ４cm×ヨコ３cm ●出願前３ヵ月以内撮影 ●写真裏面に志望専攻と氏名を記入事前相談確認印㊞卒業研究テーマ卒業研究指導教員名職　歴（該当のない場合は「なし」と記入してください）年　月から年　月まで【注】１．の項目に記入してください。２．出願に先立ち事前相談が必要です。詳細は学生募集要項を参照してください。学生募集要項を参照のうえ、事前相談を行い、事前相談確認印を受けてください。工学研究科・情報科学研究科を志願する場合は「大学院研究指導担当教員」と事前相談を行ってください。ＴＯＥＩＣスコア（※最高点を記入）（　）点受験せず大阪工業大学大学院入学検定料領収書貼付票コンビニ(スマートピット)またはPay-easy(ペイジー)支払い対応銀行で入学検定料決済をした方は、｢領収書(原本)｣をこの票に貼り、他の出願書類と一緒に提出してください。氏名：志望研究科・専攻：出願日程：学内進学者入学選考研究科専攻＊この枠に収まるように領収書を貼り付けてください貼付する場合、「感熱・感圧紙などを変色させる場合があります」と記載のある糊は使用しないでください。