２０１７年度大阪工業大学大学院 学内進学者入学選考 入学検定料 電 信 （テレ扱） 勘定科目 依 頼 日 取扱期間（期間厳守）文書扱不可 ２０１６年６月８日(水)～２１日(火) ２０１６年６月 日 振 込 先 送信通番 振 込 依 頼 票 同行間手数料不要 三菱東京UFJ銀行 京阪京橋支店 普通 №0964076 受取人 オオサカコウギョウダイガク（大阪工業大学） 整 理 番 号 氏 名 \ ２５０００ 扱 融 内 訳 機 関 金 額 \２５，０００ 志 願 者 氏 名 で ０００８０００００１ 整理番号(数字のみ)を氏名の 前に必ず打電してください。 取 金 現金 (カタカナ) 志 願 者 ２０１７年度 大阪工業大学大学院 学内進学者入学選考 入学検定料振込金受領書 万 千 百 拾 円 金 額 三井住友銀行 天六支店 普通 №0663797 手数料 切 の項目に記入してください。 り (漢字) 離 住 所 TEL.（ ） － 出 納 済 印 ま た は 振 替 相 手 科 目 上記のとおり受け取りました。 この受領書は志願者自身が保管 してください（提出不要）。 し て く だ ¥２５，０００ さ い ＜取扱金融機関へのお願い＞ １．太線枠内の項目は、必ず打電してください。 ２．整理番号（１０桁）・志願者氏名の順で打電してください。 ３．収納印は、①②③に漏れなく押印してください（合計３ヵ所）。 ４．受取人名は「大阪工業大学」または本学の設置法人である「学校法人常翔学園」で送信してください。 ＜志願者へのお願い＞ 検 入 取 １．学生募集要項Ｐ.３「８.入学検定料」をよく読んでください。 扱 の項目に記入してください。 ２． 印 力 印 ３．振込先は、どちらかに○をつけてください。 ４．ＡＴＭによる振り込みはできません。 ５．金融機関窓口で備え付けの振込依頼票に書き替えを依頼された時は、必ず電信（テレ扱）振込の用紙に記入してください。 （取扱金融機関保管） その際、振込依頼票に記載の整理番号１０桁を氏名の前に必ず打電するよう金融機関に依頼してください。 取 扱 金 融 機 関 で 切 り 離 し て く だ さ い ¥２５，０００ （取扱金融機関⇒志願者本人） 取扱金融機関で切り離してください ２０１７年度 大阪工業大学大学院 学内進学者入学選考 志願票 氏 名 性別 区分 男・女 ８０ (フリガナ） 生 年 月 日（ 年 齢 ） ¥２５，０００ 受験番号（※記入不要） １９ 年 月 日生( 歳) 年齢は２０１７年４月１日現在のものを記入してください。 志望研究科・専攻・コース・課程（該当研究科に○をつけ、専攻名・コース名を記入） 工 学 研究科 専攻 コース 博士前期課程 写 真 貼 付 ﾛﾎﾞﾃｨｸｽ＆ﾃﾞｻﾞｲﾝ工学 ﾛﾎﾞﾃｨｸｽ＆ﾃﾞｻﾞｲﾝ工学 住 所 等 〒 ( ) 該 を 出 当 つ 大身 け 学 る 学 に ○校 印 大阪工業 摂 南 大学 広島国際 国 都道 公 立 府県 私 ＴＥＬ（ ） － 学 生 番 号 学部 学科 2017年3月卒業見込 ●上半身・脱帽・背景なし ●寸法タテ４cm×ヨコ３cm ●出願前３ヵ月以内撮影 ●写真裏面に志望専攻と氏名を 記入 ●入学が許可された場合は学生 証用写真等に使用します。 （西暦） 高等学校 年 月卒業 大阪工業大学を卒業見込みの 場合のみ記入してください。 入学志望動機 事 前 相 談 確 認 印 ㊞ 卒 業 研 究 テ ー マ 卒 業 研 究 指 導 教 員 名 職 歴（該当のない場合は「なし」と記入してください） 年 月から 年 月まで 【注】 １． の項目に記入してください。 ２．出願に先立ち事前相談が必要です。詳細は学生募集要項を参照してください。 学生募集要項を参照のうえ、事前相談を 行い、事前相談確認印を受けてください。 ＴＯＥＩＣスコア（※最高点を記入） （ ）点 受験せず
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