第1回ＤＧＰ障害者エンジョイ懇親ゴルフ大会　参加申込書(障害者の部）
申込日
平成
年
月
日
（申込み先）
ＮＰＯ法人日本障害者ゴルフ選手会（ＤＧＰ）
〒215―0007
川崎市麻生区向原1-14-16
TEL：090-8503-3002　担当：小池（コイケ）
ＦＡＸ：044‐952‐0563
下記の必要事項を記入して、左記申込み先
までFAXまたは郵送でお申込みください。
複数名お申込みの場合はお手数ですがコ
ピーして人数分のお申込みをお願い致しま
す。
フリガナ
氏　名
生年月日
明 大
昭 平
年
月
日 ( )才
性別
男
女
フリガナ
〒
住　所
ＴＥＬ
携帯電話
Ｅメール
（パソコン）
Ｅメール
（携帯）
ゴルフ歴
年
ＨＤＣＰ
（　）都　道　府　県
身体障害者手帳
記号　第　号　第　種　級
障害名
日時：平成２７年４月１３日（月）
会場：よみうりゴルフ倶楽部（東京都稲城市矢野口）TEL：044-966-1141
参加費：２０００円（プレー代別・当日受付にてお支払下さい）
※お申込み締切：平成２７年３月２０日（定員になり次第締切らせていただきます）

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