2015年2月22日（日） 筑波山登山 参加申込書 申込日 年 月 日 （申し込み先） 下記の必要事項を記入して、左記申し込み先まで ㈲アイ・ファクトリー FAXまたはメールでお申し込みください。 〒329-0101 栃木県下都賀郡野木町友沼6601-5 TEL：0280-23-2755 FAX：0280-57-4899/Mail：[email protected] フ リ ガ ナ 氏 名 明 大 年 生 年 月 日 昭 平 月 日 性 別 男 女 フ リ ガ ナ 〒 住 所 都 道 府 県 Ｔ Ｅ Ｌ 携 帯 電 話 Ｆ Ａ Ｘ Ｅ メ ー ル フ リ ガ ナ 同伴者氏名 明 大 生 年 月 日 昭 平 年 月 日 性 別 男 女 年 月 日 性 別 男 女 フ リ ガ ナ 同伴者氏名 明 大 生 年 月 日 昭 平 【その他、何かあればご記入下さい】 登山での事故や怪我等に関しては、全て自己責任となります。 体調管理や準備をしっかり整えて参加して下さい。
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