きらりホール市民創作ミュージカル参加申込書
（二次募集）
下記の必要事項を記入して、きらりホールまで、
ＦＡＸまたは郵送、メールにて（メールの場合は、申込書を参考に必要事項をご記入ください。）
お申込みください。８月２０日（木）１７時必着。
年
月
日
フ リ ガ ナ
性別
参加者氏名
年
齢
男　・　女
歳　（学生の場合は、　学校　年）
フ リ ガ ナ
※参加者が未成年の場合のみご記入ください。
保護者氏名
〒
自 宅 住 所
Ｔ
Ｅ
Ｌ
―
―
携 帯 電 話
―
メ ー ル
ア ド レ ス
―
―
※きらりホールのアドレスが受信できるよう設定お願いします。
Ｆ
Ａ
Ｘ
舞 台 経 験
―
有　無
※どちらかに○をつけてください。
※志望動機、特技などご自由にご記入ください。
自 己 Ｐ Ｒ
（お申込み・お問い合わせ先）
きらりホール（ショッピングプラザ鎌ケ谷３階 きらり鎌ケ谷市民会館内）
〒 273-0101　鎌ケ谷市富岡1-1-3
℡：047-441-3377　ＦＡＸ：047-445-6777
Ｅ－ｍａｉｌ：[email protected]