（表） 様式第 １ 号 （ 1．新規 2．継続 ） 保健福祉センター受付年月日 千葉市小児慢性特定疾病医療受給者証交付申請書 千葉市ぜんそく等小児指定疾病医療費助成認定証交付申請書 伝票番号 入力帳票区分 更正区分 S M 制度区分 3 0 疾病番号 0 1 3 該当する所得区分 1． 国 2． 市 0 0 7 4 0 5 疾病名 カナ氏名 0 8 世帯内按分 0 特例 6 １．有 ２．無 漢字氏名 0 9 人工呼吸器 6 等装着 8 １．有 ２．無 性 別 1 0 生 年 月 日 1 1 患者氏名 １． 男 2． 女 年 3 1 4 1 5 カナ氏名 1 6 漢字氏名 1 7 千葉市 患者住所 方 書 保護者名 保護者住所＊ 7 1 日 住 所 コ ー ド カード番号 1 月 1 2 2 0 受給者（登録者）番号 カード番号 2 郵 便 番 号 1 高額治療 継続者 6 9 １．有 ２．無 重症患者 0 2 １．有 ２．無 連絡先電話番号(番号の区切りに「－」を入れてください。） － 7 区 患者との続柄 1 1．父 ２．母 ３．その他 2 連絡先 電話番号 1 ＊ 患者本人と異なる場合に記入 カナ氏名 1 8 漢字氏名 1 9 加 入 保 険 2 0 1．協会けんぽ ２．船員 ３．健保組合 ４．共済 ５．国保（一般） ６．国保（退職） ７．生活保護 カード番号 自己負担限度額 被保険者名 7 カード番号 適用区分 0 保険者名称 2 加入保険証の記号 2 2 加入保険証の番号 2 3 受給者（登録者）番号 5 2 6 2 7 1．国 2．市 3．難病 2 8 2 9 3 0 1．国 2．市 3．難病 3 1 3 2 3 3 1．国 2．市 3．難病 3 4 3 5 3 6 1．国 2．市 4．難病 所 在 地 上記のとおり交付を申請します。 電 話 番 号 カード番号 平成 年 月 日 6 5 審 査 年 月 日 年 月 カード番号 5 5 5 6 5 7 5 8 5 9 6 0 6 1 6 2 6 3 追加 変更 区分 日 年 月 日 カード番号 氏 名 （※） （※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。 6 認 定 終 了 年 月 日 年 月 旧受給者番号 6 注 １ 給付を受けることのできる期間は申請書を受理した日から１年以内です。 連絡先電話番号 電子メールアドレス 医 療 機 関 コ ー ド 認 定 開 始 年 月 日 住 所 (あて先） 千葉市長 制度区分 カード番号 2 病 院 名 （薬局含む） 申請者 7 4 漢字氏名 同 一 生 計 内 の 対 象 者 （指定難病又は 小児慢性特定疾病、 ぜんそく等小児指定疾病） 6 ＠ ２ 欄は記入しないでください。 ３ 申請者の氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。 日
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