皆さんと共に を変えましょ 札幌市政 う。 かまだ公浩 き み ひ ろ 後援会入会申込書 市政に関して要望する施策 １. ２. ３. 除雪に関すること 高齢者福祉に関すること 犯罪のない安全で安心なまちづくりに 関すること ４. ５. ６. ７. 企業・団体・グループ名 〈札幌市中央区〉 あなたが市政に対して「力を入れてほしいもの」は何ですか？ あてはまるものに○を付けて下さい。（※ 複数回答可） 産業や経済の振興、雇用に関すること 子どもの教育に関する事業 道路の整備・維持管理に関すること 母子・児童福祉に関すること ８. ごみや資源回収のことに関すること ９. 障がい者福祉に関すること 10. 公園や緑地などみどりの事業 11. その他 ○をつけた項目で具体的な要望があれば次に記載願います。（例：歩道の除雪、在宅高齢者のための保健福祉サービスの充実、など） ※第一紹介者 ※第二紹介者 フリガナ 電話 紹介者氏名 FAX ➡ 住 所 電話 紹介者氏名 FAX 住 所 フリガナ 〒 札幌市中央区 − 号室 （ ） 札幌市中央区 − 号室 （ ） 札幌市中央区 − 号室 （ ） − 号室 （ ） 札幌市中央区 − 号室 （ ） 札幌市中央区 （マンション名） ●電話 （ ） − ●FAX − 号室 （ ） 紹介者とのご関係 自宅連絡先 氏 名 〒 （ ） − ●FAX （マンション名） フリガナ ●電話 紹介者とのご関係 自宅連絡先 氏 名 〒 （ ） − ●FAX （マンション名） フリガナ ●電話 かまだ公浩 後援会連合会 （ご記入の上ＦＡＸにてご送信いただくか、またはご連絡頂ければお伺い致します） 614-8770 FAX(011) 〒064-0821 札幌市中央区北1条西23丁目1−36 佐藤ビル２Ｆ 電話（011）614−8828 URL：http://www.kamada-kimihiro.jp https://www.facebook.com/kimihiro.kamada E-mail：[email protected] このご記入用紙が不足の場合は、お手数ですが本紙表面をコピーしてご使用ください。 ※ 札幌市中央区 紹介者とのご関係 自宅連絡先 氏 名 〒 （ ） − ●FAX （マンション名） フリガナ ●電話 紹介者とのご関係 自宅連絡先 氏 名 〒 （ ） − ●FAX （マンション名） フリガナ ●電話 紹介者とのご関係 自宅連絡先 氏 名 〒 （ ） − ●FAX （マンション名） フリガナ ●電話 紹介者とのご関係 自宅連絡先 ※ご入会者 氏 名 ご芳名・ご住所・電話番号は個人情報保護法により、政党や政治活動・後援会活動以外に用いることは致しません。又、代筆の際は必ずご本人のご了承の上ご記入下さい。 ※ フリガナ
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