保　険　医　療　機　関　指　定　辞　退　申　出　書
保　険　薬　局 医療機関（薬局）コード
（フリガナ）
TEL (　)　-
名　称
病 院　・　診 療 所　・　薬 局
FAX (　)　〒　-
所　在　地
県
辞退予定年月日及び辞退の事由
平成　年　月　日
上記のとおり申し出ます。
開設者の氏名及び住所（法人の場合は、名称(フリガナ)、代表者の職氏名(フリガナ)及び主たる事務所の所在地）
平成　年　月　日
東北厚生局長　殿
（　住　所　）
辞退の事由
〒　-
印
（　氏　名　）
TEL
(　)　-
FAX
(　)　-
担当者名
TEL
（　）　－