＜記載例＞保　険　医東北厚生局内の管轄事務所等変更届保　険　薬　剤　師 ① 保　険　医保険薬剤師（フリガナ）トウホク　タロウ氏　名東北　太郎生年月日明治・大正昭和・平成医　籍 ② 歯科医籍薬剤師名簿登録番号保　険　医保険薬剤師登録記号番　号 ③ 名　称 ④ 変更前病　院診療所薬　局・管轄内において、県を越える住所変更城医歯薬男　・　女 ○○年○○月○○日　生号登録年月日明治・大正昭和・平成 ○○年○○月○○日 ○○○○○ 号登録年月日昭和・平成 ○○年○○月○○日 ○○○○○ 第性　別変更前の保険医療機関等を記入してください。東北厚生局病院〒980-○○○○ 所　在　地宮城県仙台市青葉区○○○○○ TEL　（○○○）○○○－○○○○ 〒○○○-○○○○ ⑤　変更前の住所宮城県○○市○○区○○○○○ （フリガナ） ⑥ 変更後病　院診療所薬　局名　称変更前の住所を記入してください。ヤマガタコウセイキョクビョウイン変更後の保険医療機関等を記入してください。山形厚生局病院〒○○○-○○○○ 所　在　地山形県○○市○○○○○ 〒○○○-○○○○ ⑦　変更後の住所 ⑧　変更年月日山形県○○市○○○○○ 変更後の住所を記入してください。平成○○年○○月○○日上記のとおり変更したので届け出します。変更後の住所を記入してください。平成○○年○○月○○日【保険医又は保険薬剤師の氏名及び住所】提出日を記入してください。（住所）〒○○○-○○○○ 認印を押印してください。山形県○○市○○○○○ （氏名）東北　太郎印 TEL （○○○）○○○-○○○○ 東北厚生局長　殿添付書類　・保険医または保険薬剤師の登録票の原本（紛失の場合は紛失届を提出してください。）