様式第４号 吹田市排水設備指定工事店指定辞退届 平成 吹田市長 年 月 日 あて 申請者 住 ふり 氏 所 がな 名 電話番号 ㊞ （ ） － 法人にあっては、名称、代表者氏名 及び主たる事務所の所在地 指 定 番 号 第 号 指 定 工 事 店 名 理 由 □ 指定工事店証 ※ 添 付 書 類 □ その他（ ・※印の欄は、記入しないでください。 ）
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