保　険　医保　険　薬　剤　師保険医又は保険薬剤師登録の記号及び番号城医籍・歯科医籍・薬剤師名簿医歯薬 ○○○○○ ○○○○○ 登　録　番　号トウホク　ハナコ保保険険薬剤医師変更前東北　花子 (フリガナ) コウセイ　ハナコ氏　名変更後厚生　花子＜記載例＞・氏名変更号登録年月日昭和・平成 ○○年○○月○○日号登録年月日昭和・平成 ○○年○○月○○日変更前の氏名を記入してください。生年明治・大正 ○○年○○月○○日月昭和・平成日及変更後の氏名を記入してください。び男　・　女性別 ○○○○のため変　更　事　由平成○○年○○月○○日変　更　年　月　日登録票の書換交付氏　名　変　更　届・　氏名を変更した後の新しい保険医・保険薬剤師登録票の交付を申請します。 ※保険医・保険薬剤師登録票の原本を添付してください。（どちらかに○を付してください）・　保険医・保険薬剤師登録票の交付を申請しません。（理由：　）交付申請しない場合には理由を記載してください。（例：旧姓使用するため等）（法人名） ○○○○○ （機関名）東北厚生局病院名　称従事する保険医療機関等〒980-○○○○ 所在地宮城県仙台市青葉区○○○○○ TEL　（○○○）○○○－○○○○ 上記のとおり変更したので届出します。平成○○年○○月○○日【保険医又は保険薬剤師の氏名および住所】〒○○○-○○○○ 提出日を記入してください。認印を押印してください。（住所）宮城県○○市○○区○○○○○ 変更後の氏名を記入してください。（氏名）厚生　花子印 TEL　（○○○）○○○-○○○○ 東北厚生局長　殿添付書類　・戸籍抄本（変更年月日が確認できるもの）　・交付申請する場合は保険医または保険薬剤師の登録票の原本（紛失の場合は紛失届を提出してください。）