「全国子ども会安全共済会」で利用する様式について（共済金請求関係） 様式番号 様式名 内容 作成者 提出先 宛名 提出先 平成26年12月 備考 請求-01 安全共済会事故 共済事故があった場合に 請求者・所 全国子ども 第一報報告書 作成する。 属子ども会 会連合会 請求-11 ＜医療共済金＞ 医療共済金請求の場合に 請求者・所 請求書兼事故証 作成する。 属子ども会 明書 事故の状況・治療の状況 等を記載する。 請求-12 個人情報の取扱 医療機関・整骨院に対す 請求者 いについての同 る同意書。 意書 請求-21 医療報告書 何らかの理由で医療機関 の領収書・診療明細書が ない場合に作成依頼す る。 請求-22 柔道整復施術報 可能な限り、この様式で作 告書 成依頼する（領収書に健 康保険請求の１０割金額 が表記されていれば不 要）。 請求-31 ＜死亡・後遺障害 死亡・後遺障害共済金請 共済金＞ 求の場合に作成する。 請求書兼事故証 事故の状況・治療の状況 明書 等を記載する。 請求-32 診断書 後遺障害共済金請求の場 合に作成する。 全国子ども 会連合会 記載した医 療機関等 医療機関 文書料は支払対象外。 － 整骨院・接 骨院 － 請求者・所 全国子ども 属子ども会 会連合会 医師 － 請求-33 同意書 死亡共済金請求の場合 請求者 で、相続人が複数の場合 に作成する。 全国子ども 会連合会 請求-34 委任状 規約（※１）に基づいて、 必要な場合に作成する。 全国子ども 会連合会 ※１ ： 約款第２４条第３項 都道府県・指 定都市子ども 文書料は支払対象外。 会連合組織 の指示によ る。 請求者 文書料は支払対象外。
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