ふ く し かん あ ん け ー と ちょうさ きょうりょく ねが 福祉に関するアンケート調査へのご 協 力 のお願い ひごろ き し わ だ し ふ く し ぎょうせい り かい きょうりょく 日頃より岸和田市の福祉 行 政 にご理解・ご 協 力 をいただき、ありがとうござ います。 き し わ だ し へいせい げんざい ねんど しょねんど き き し わ だ し しょうがい ふ く し けいかく だい 岸和田市では現在、平成２７年度を初年度とする「第４期岸和田市 障 害福祉計画」 さくてい む と く すす し み ん みな ふ く し さ ー び す の策定に向けた取り組みを進めています。そのため、市民の皆さまの福祉サービス り よ う じったい ふくし かん いしき と ちょうさ じっし いこう はあく けいかくさくてい し さ く すいしん やくだ の利用実態や福祉に関する意識、意向などを把握し、計画策定や施策推進に役立て あ ん け ー るためのアンケート調査を実施することになりました。 ちょうさ たいしょうしゃ しんたい しょうがいしゃ てちょう りょういく てちょう せいしん しょうがいしゃ ほ け ん ふ く し 調査 の 対 象 者 は、身体 障 害 者 手帳 、 療 育 手帳 もしくは精神 障 害 者 保健 福祉 てちょう もち かた し なんびょうしゃ じ とう み ま い きんたいしょうしゃ かた む さ く い えら 手帳をお持ちの方、または市の難 病 者（児）等見舞金 対 象 者 の方から無作為に選 ばせていただきました。 ちょうさ む き め い かいとう かいとう かた とくてい この調査は、無記名でご回答いただきますので、回答された方が特定されたり、 こじん かいとう ないよう あき ちょうさひょう き し わ だ し 個人 の回答 内容 が明 らかにされたりすることはありません。 調 査 票 は岸和田市 こ じ ん じょうほう ほ てきせつ ご じょうれい かんり 個人 情 報 保護 条 例 にしたがい、適切な管理をいたします。 かいとう ないよう とうけいてき しょり おこな けいかくさくてい し さ く すいしん また、ご回答いただいた内容は、統計的な処理を 行 い、計画策定および施策推進 き そ しりょう しよう た もくてき つか いっさい のための基礎資料としてのみ使用し、その他の目的で使われることは一切ありませ ちょうさ しゅし り かい きょうりょく ねが ん。調査の趣旨をご理解いただき、ご 協 力 くださいますようお願いいたします。 へいせい ねん がつ 平成２６年8月 ＜ あてな ほんにん きにゅうようりょう 記入 要 領 ちょくせつかいとう むずか き し わ だ し 岸和田市 ＞ ばあい かぞく かいごしゃ かた ・宛名のご本人が 直 接 回答いただくことが 難 しい場合には、ご家族や介護者の方な ほんにん いこう そんちょう きにゅう どが、ご本人の意向を尊 重 して記入してください。 しつもん かいとう ほうほう しつもん ぶん き さ い しつもん ぶん よ ・質問への回答方法は、それぞれ質問文に記載していますので、質問文をよく読んで こた お答えください。 きにゅう お がつ にち どうふう へんしんよう ふうとう つか へんそう ・記入 記入が終わりましたら、8 わりましたら、8月31日 31日までに同封 までに同封の返信用封筒を使ってご返 ってご返送くださ きって ふよう い。（ い。（切手は不要です） あ ん け ー と ちょうさ しつもん か き と あ ・このアンケート調査へのご質問などは、下記までお問い合わせください。 と あ さき 【問い合わせ先】 き し わ だ し ほけん ふ く し ぶ 岸和田市 でん 保健福祉部 わ しょうがいしゃ し え ん か 障 害 者 支援課 ちょくつう 電 話 072-423-9549（ 直 通 ） ファックス 072-431-0580 1 と ちょうさ ちょうさひょう 福祉に関するアンケート調査 調査票 ふ く し かん あ すうじ け ー きにゅう ※数字に○もしくは とい ん こた に記入してお答えください。 こた 問１ お答えいただくのは、どなたですか。（○は１つだけ） ちょうさひょう ほんにん ゆうそう あてな かた １．ご本人（この調 査 票 が郵送された宛名の方） ほんにん かぞく ２．ご本人のご家族 かぞくいがい かいじょしゃ ３．ご家族以外の介助者 いこう ちょうさひょう ゆうそう あてな かた よ ほんにん ※これ以降、この 調 査 票 が郵送 された宛名の方 を「あなた」とお呼びしますので、ご本人 ちょうさひょう たいしょうしゃ しょうがい かた じょうきょう こた （この 調 査 票 の 対 象 者 ： 障 害のある方）の 状 況 などについて、お答えください。 あてな かた ねんれい せいべつ かぞく あなた（宛名の方 ）の年 齢 ・性 別 ・ご家族などについて とい へいせい こた ねんれい ねん がつ にちげんざい 問２ あなたの年齢 あなたの年齢をお答 をお答えください。（ えください。（平成２６年 ２６年４月１日現在） まん さい 満 歳 とい こた せいべつ をお答 えください。（○は１つだけ） 問３ あなたの あなたの性別 性別をお 答えください。 （○は１つだけ） だんせい じょせい １．男性 ２．女性 とい しょうが こ う く す まいの小学 はどこですか。（○は１つだけ） 問４ あなたがお あなたがお住 住まいの 小学校区はどこですか。 （○は１つだけ） ちゅうおう おおた １． 中 央 じょうほく ７．太田 じょうない てんじんやま ２． 城 内 はま しゅうさい ちょうよう ひがしかつらぎ とうこう はるき あさひ や ぎ きた おおみや 21．大宮 こうみょう 22． 光 明 や ぎみなみ おおしば わ ぎ ときわ 17．八木南 23．常盤 やまだいきた 12．大芝 しょうがっ こ う く や 16．八木北 11．春木 ６． 旭 20．山直 南 15．八木 10．東 葛 城 ５．東光 やまだいみなみ 14． 新 条 ９． 修 斉 ４． 朝 陽 19． 城 東 しんじょう ８．天神山 ３．浜 じょうとう 13． 城 北 やまたき 18．山直北 24．山滝 ばあい ちょう 小 学 校区が分からない場合 からない場合など とい げんざい いっしょ 町 ちょうめ 丁目 く 問５ 現在、あなたが一緒 、あなたが一緒に暮らしている人は、どなたですか。 あてはまるものすべてに○） （あてはまるものすべてに○ ） ひとり く ぐ １．一人で暮らしている ふ ぼ そ ふ ぼ きょうだい おっと ー ぷ ふくししせつ ２．父母・祖父母・ 兄 弟 はいぐうしゃ る ほ ー む きょうどうせいかつ ５．グループホームによる 共 同 生活 きょうどうせいかつ ６．福祉施設で 共 同 生活 つま びょういん ３．配偶者（ 夫 または妻） にゅういん ７． 病 院 に 入 院 している こ た ４．子ども ８．その他（ 2 ） とい にちじょうせいかつ つぎ こた 問６ 日 常 生活で、次のことをどのようにしていますか。 のことをどのようにしていますか。①から⑩のそれぞれにお ①から⑩のそれぞれにお答 ください。 ①から⑩それぞれに○を１つ） えください 。（①から⑩それぞれに○を１つ ） い ち ぶ かいじょ ひとり こう 項 目 食事 ① と い れ トイレ ② にゅうよく 入浴 ③ いふく ちゃくだつ 衣服の 着 脱 ④ み 身だしなみ ⑤ いえ なか いどう 家の中の移動 ⑥ がいしゅつ 外出 ⑦ かぞくいがい ひと い し そつう 家族以外の人との意思疎通 ⑧ かね かんり お金の管理 ⑨ くすり かんり 薬 の管理 ⑩ とい い ち ぶ かいじょ 全部 介助 が ひつよう ひつよう １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ １ ２ ３ できる しょくじ ひつよう また ぜ ん ぶ かいじょ 一部 介助 が 一人で もく ぜ ん ぶ かいじょ 必要 ひつよう こた 必要 かた （問６で「一部 ６で「一部介助が必要」又は「全部 は「全部介助が必要」と答 」と答えた方 えた方） とい かいじょ かた おも だれ 問７ あなたを介助 あなたを介助してくれる方 してくれる方は主に誰ですか。（ ですか。（あてはまるものすべてに○） あてはまるものすべてに○） ふ ぼ そ ふ ぼ きょうだい ほ １．父母・祖父母・ 兄 弟 はいぐうしゃ おっと ー む へ る ぱ ー ぐ る ー ぷ さ ー び す じぎょうしょ ひと ４．ホームヘルパーなどサービス事業所の人 しせつ つま ほ ー む しどういん ５．施設やグループホームの指導員など ２．配偶者（ 夫 または妻） こ た ３．子ども ６．その他（ とい こた ） かた （問７で１．～３．を答 ７で１．～３．を答えた方 えた方） とい かいじょ かぞく とく ちゅうしん かた ねんれい せいべつ けんこう 問８ あなたを介助 あなたを介助してくれる家族 してくれる家族で、特に 中 心 となっている方 となっている方の年齢、性別、健康 じょうたい こた 状 態 をお答えください。 ねんれい へいせい ねん がつ にちげんざい ① 年齢（平成２６年 ２６年４月１日現在） まん さい 満 歳 せいべつ ②性別（○は１つだけ） だんせい じょせい １．男性 ２．女性 けんこうじょうたい ③健康 状 態 （○は１つだけ） １．よい ２．ふつう ３．よくない 3 しょうがい じょうきょう あなたの 障 害 の 状 況 について とい しんたいしょうがいしゃてちょう も 問９ あなたは身体 あなたは身体 障 害者手帳をお持 をお持ちですか。 ちですか。（○は１つだけ） きゅう きゅう きゅう とい ５．5 級 きゅう ２．2 級 ７．持っていない きゅう ４．4 級 しんたいしょうがいしゃてちょう も きゅう ３．3 級 １．1 級 ６．6 級 ばあい も しゅ しょうがい ふくすう こた しょう 問10 身体 障 害者手帳をお持ちの場合 （複数の 障 ちの場合、主たる 障 害をお答えください。 がいにんてい う ばあい とうきゅう もっと たか 害認定を受けている場合 けている場合は、 等 級 が 最 も高いものに○をつけてください） いものに○をつけてください） し か く しょうがい したい ふ じ ゆ う １．視覚 障 害 ちょうかくしょうがい ２． 聴 覚 障 害 おんせい げんご き の う しょうがい したい ふ じ ゆ う たいかん したい ふ じ ゆ う のうげんせい ７．肢体不自由（脳原性） じょうし な い ぶ しょうがい ４．肢体不自由（上肢） とい し ６．肢体不自由（体幹） ３．音声・言語・そしゃく機能 障 害 したい ふ じ ゆ う か ５．肢体不自由（下肢） いがい ８．内部 障 害（１～７以外） りょういくてちょう も 問11 あなたは 療 育 手帳をお持 をお持ちですか。 ちですか。（○は１つだけ） はんてい はんてい １．Ａ判定 はんてい ２．Ｂ１判定 とい も ３．Ｂ２判定 ４．持っていない せいしんしょうがいしゃ ほ け ん ふ く し てちょう 問12 あなたは精神 あなたは精神 障 害者保健福祉手帳をお持ちですか。 をお持ちですか。（○は１つだけ） きゅう きゅう １．1 級 とい はったつしょうがい も きゅう ２．2 級 ３．3 級 ４．持っていない しんだん 問1３ あなたは発達 あなたは発達 障 害と診断されたことがありますか。（○は１ されたことがありますか。（○は１つだけ） はったつ しょう がい じへいしょう あ す ぺ る が ー しょうこうぐん た こうはんせい はったつ しょう がい ※ 発達 障 害 とは、自閉症 とは、 自閉症 、 アスペルガー 症 候 群 その他 その 他 の 広汎性 発達 障 害 、 がくしゅうしょうがい ち ゅ う い け っか ん た ど うせいしょうがい 学 習 障 害、注意欠陥多動性 障 害などをいいます。 １．ある とい ２．ない こ う じ のう き の う しょうがい しんだん 問1４ あなたは高次 あなたは高次脳機能 障 害と診断されたことがありますか。 （○は１ （○は １つだけ） こ う じ のう き の う しょうがい いっぱん がいしょうせいのうそんしょう のうけっかん しょうがいとう のう ※高次脳機能 障 害とは、一般 とは、一般に、 外 傷 性 脳 損 傷 、脳血管 障 害等により脳 により脳に そんしょう う こういしょうなど しょう き お く しょうがい ちゅういしょうがい しゃかいてきこうどうしょう けその後遺症 損 傷 を受けその 後遺症等として 生 じた記憶 じた記憶 障 害、注意 障 害、社会的行動 障 がい に ん ち しょうがいなど さ ぐたいてき かいわ 害などの認知 などの認知 障 害等を指すものとされており、具体的 すものとされており、具体的には「会話 には「会話がうまくか あ とう しょうじょう わない」等 み合わない」 等の 症 状 があります。 １．ある ２．ない 4 とい とい せんたく ばあい た しんたい かか しょうがい こた 問15 問14で「ある」を 14で「ある」を選択 で「ある」を選択した場合 した場合、その他 、その他身体に関わる 障 害をお答 をお答えくださ い。（あてはまるものすべてに○） し か く しょうがい したい ふ じ ゆ う １．視覚 障 害 ちょうかくしょうがい ２． 聴 覚 障 害 おんせい か し ５．肢体不自由（下肢） したい ふ じ ゆ う たいかん したい ふ じ ゆ う のうげんせい ６．肢体不自由（体幹） げんご き の う しょうがい ３．音声・言語・そしゃく機能 障 害 したい ふ じ ゆ う ７．肢体不自由（脳原性） じょうし な い ぶ しょうがい ４．肢体不自由（上肢） とい なんびょう いがい ８．内部 障 害（１～７以外） にんてい う 問16 あなたは 難 病 の認定を受けていますか。（○は１ けていますか。（○は１つだけ） なんびょう かんせつ り う ま ち ぎ ら ん ば れ ー しょうこうぐん ちりょうほう かくりつ ※ 難 病 とは、関節 とは、関節リウマチやギラン・バレー 症 候 群 などの治療法 などの治療法が確立してい しっぺい た とくしゅ しっぺい ない疾病 ない疾病その他 その他の特殊の疾病をいいます。 う う １．受けている とい ２．受けていない げんざい う いりょう け あ かい とう 問17 あなたが現在 あなたが現在受けている医療 けている医療ケアをご回答ください。 あてはまるものすべてに○） （あてはまるものすべてに○ ） き か ん せっかい ちゅうしんじょうみゃくえいよう １．気管切開 ７． 中 心 静 脈 栄養（ＩＶＨ） じんこう こ き ゅ う き れ す ぴ れ ー た ー とうせき ２．人工呼吸器（レスピレーター） ８．透析 きゅうにゅう か ３． 吸 入 きゅういん ４． 吸 引 い て ー て す と ま る りゅうち ９．カテーテル留置 じんこうこうもん じんこうぼうこう １０．ストマ（人工肛門・人工膀胱） ちょう ふくやく か ん り ５．胃ろう・ 腸 ろう １１．服薬管理 び こ う けいかんえいよう た ６．鼻腔経管栄養 １２．その他（ 5 ） す く 住まいや暮らしについて とい く げんざい 問18 あなたは現在 あなたは現在どのように暮 どのように暮らしていますか。 らしていますか。（○は１つだけ） ひとり く １．一人で暮らしている かぞく く ２．ご家族と暮らしている ぐ る ー ぷ ほ ー む く ３．グループホームで暮らしている ふくししせつ しょうがいしゃ し え ん し せ つ こうれいしゃ し え ん し せ つ く ４．福祉施設（ 障 害者支援施設、高齢者支援施設）で暮らしている びょういん にゅういん ５．病 院 に 入 院 している た ６．その他（ ） とい く しょうらい おも 問19 あなたは将 どのように暮らしたいと らしたいと思いますか。（○は１つだけ） いますか。（○は１つだけ） あなたは 将 来 どのように暮 ひとり く １．一人で暮らしたい か ぞ く く いっしょ ２．ご家族と一緒に暮らしたい ぐ る ー ぷ ほ ー む り よ う ３．グループホームを利用したい ふくししせつ しょうがいしゃ し え ん し せ つ こうれいしゃ し え ん し せ つ く ４．福祉施設（ 障 害者支援施設、高齢者支援施設）で暮らしたい た ５．その他（ とい ち い き ） せいかつ し え ん おも 問20 地域で生活するためには、どのような支援 するためには、どのような支援があればよいと思 があればよいと思いますか。 あてはまるものすべてに○） （あてはまるものすべてに○ ） ざいたく いりょう け あ てきせつ え １．在宅で医療ケアなどが適切に得られること しょうがいしゃ てき じゅうきょ かくほ ２． 障 害者に適した 住 居 の確保 ひつよう ざいたく さ ー び す てきせつ り よ う ３．必要な在宅サービスが適切に利用できること せいかつ くんれん とう じゅうじつ ４．生活訓練等の充 実 けいざいてき ふ た ん けいげん ５．経済的な負担の軽減 そうだん たいおう とう じゅうじつ ６．相談対応等の充 実 ち い き じゅうみんとう り か い ７．地域 住 民 等の理解 こ み ゅ に け － し ょ ん しえん ８．コミュニケ-ションについての支援 た 9．その他（ ） じょうき もっと ひつよう ばんごう きにゅう くだ 上記のうち 最 も必要なものの番号を記入して下さい。 6 にっちゅう か つ ど う き しゅうろう 日中活動や就労についてお聞きします。 とい しゅうかん て い ど がいしゅつ 問21 あなたは、１ 週 間 にどの程度 にどの程度 外 出 しますか。（○は１ しますか。（○は１つだけ） まいにちがいしゅつ しゅう ５ にちいじょう がいしゅつ １．毎日 外 出 する（ 週 5日以上） しゅうかん ４． 外 出 したいができない すうかいがいしゅつ がいしゅつ ２．１ 週 間 に数回 外 出 する がいしゅつ ５．まったく 外 出 しない つきすうかい て い ど ３．たまに 外 出 する（月数回程度） とい とい とい せんたく ばあい こた 【 問22から 22から問 24は、問 21で、１～３を した場合にお答 にお答えください。】 から問24は、 は、問21で、１～３ で、１～３を選択した場合 とい がいしゅつ さい だれ がいしゅつ 問22 あなたは、 （あてはまるものすべてに○ あなたは、外 出 する際 する際に誰と 外 出 しますか。 しますか。 （あてはまるものすべてに○） あてはまるものすべてに○） ひとり がいしゅつ １．一人で 外 出 する ふ ぼ そ ふ ぼ きょうだい ー む へ る ぱ ー ぐ る ー ぷ ほ ー む じぎょうしょ ひと おっと しせつ しどういん ６．グループホームや施設の指導員など ２．父母・祖父母・ 兄 弟 はいぐうしゃ ほ ５．ホームヘルパーなどサービス事業所の人 つま ゆうじん ちじん ７．友人・知人 ３．配偶者（ 夫 または妻） こ た ４．子ども 8．その他（ じょうき もっと おお ） ばんごう きにゅう くだ 上記のうち 最 も多いものの番号を記入して下さい。 とい もくてき がいしゅつ おお 問23 どのような目的 どのような目的で 外 出 することが多 することが多いですか。 （あてはまるものすべてに○） あてはまるものすべてに○） つうきん つうがく しゅみ つうしょ くんれん り は び り い ぐ じゅしん もの つ ー ぷ かつどう さんか い た い ちじん ー ８．散歩に行く ４．買い物に行く ゆうじん る さんぽ ３．医療機関への受診 か ぽ ７．グループ活動に参加する ２．訓練やリハビリに行く いりょう き か ん す ６．趣味やスポーツをする １．通勤・通学・通所 ９．その他（ ） あ ５．友人・知人に会う じょうき もっと こま なん おお ばんごう きにゅう くだ 上記のうち 最 も多いものの番号を記入して下さい。 とい 問24 がいしゅつ 外 出 について困 について困ることは何 ることは何ですか。（ ですか。（あてはまるものすべてに○） あてはまるものすべてに○） こうきょうこうつう き か ん すく １． 公 共 交通機関が少ない（ない） れっしゃ ば どうろ えき きっぷ か す の お こんなん ２．列車やバスの乗り降りが困難 かいだん だんさ おお ３．道路や駅に階段や段差が多い かた のりか ほうほう ４．切符の買い方や乗換えの方法がわかりにくい がいしゅつさき たてもの せつび ふべん つうろ と い れ え れ べ ー た ー ５．外 出 先 の建物の設備が不便（通路、トイレ、エレベーターなど） かいじょしゃ かくほ ６．介助者が確保できない じ ぺ ー じ つづく （※次ページに続く） 7 がいしゅつ かね ７． 外 出 にお金がかかる しゅうい め き ８．周囲の目が気になる ほっさ とつぜん しんたい へんか しんぱい ９．発作など突然の身体の変化が心配 こま とき しんぱい １０．困った時にどうすればいいのか心配 た １１．その他（ ） じょうき もっと こま ばんごう きにゅう くだ 上記のうち 最 も困るものの番号を記入して下さい。 とい へいじつ にっちゅう おも す 問25 あなたは、平日の 日 中 を主にどのように過 （○は１つだけ） どのように過ごしていますか。 ごしていますか。 かいしゃつと じえいぎょう かぎょう しゅうにゅう え しごと １．会社勤めや、自営業、家業などで 収 入 を得て仕事をしている ぼ ら ん て ぃ あ しゅうにゅう え しごと ２．ボランティアなど、 収 入 を得ない仕事をしている せんぎょう し ゅ ふ しゅふ ３． 専 業 主婦（主夫）をしている ふくししせつ さぎょうしょとう かよ しゅうろうけいぞく し え ん えーがた ふく ４．福祉施設、作業所等に通っている（ 就 労 継続支援Ａ型も含む） びょういん で い け あ かよ ５．病 院 などのデイケアに通っている り は び り て ー し ょ ん う ６．リハビリテーションを受けている じ た く す ７．自宅で過ごしている にゅうしょ し せ つ びょういんとう す ８．入 所 している施設や病 院 等で過ごしている だいがく せんもんがっこう しょくぎょうくんれんこう とくべつ し え ん がっこう しょうちゅうこう と う ぶ かよ ９．大学、専門学校、 職 業 訓練校などに通っている かよ １０．特別支援学校（ 小 中 高 等部）に通っている ぜんにちせい こうこう ていじせい つうしんせい ちいき しょうちゅうがっこう かよ １１．高校（全日制、定時制、通信制）、地域の 小 中 学 校 に通っている しょうがい じ つうえん し せ つ ほいくしょ ようちえん かよ １２．幼稚園、保育所、 障 害児通園施設などに通っている た １３．その他（ ） とい せんたく ばあい こた 【問25で、１．を 25で、１．を選択 で、１．を選択した場合 した場合にお答 にお答えください。】 とい き ん む けいたい はたら 問26 どのような勤務 どのような勤務形態で 働 いていますか。 いていますか。（○は１つだけ） せいしょくいん た しょくいん き ん む じょうけんとう ちが １．正 職 員 で他の 職 員 と勤務 条 件 等に違いはない せいしょくいん たんじかんき ん む しょうがいしゃはいりょ ２．正 職 員 で短時間勤務などの 障 害者配慮がある ぱ ー と あ る ば い と とう ひじょうきんしょくいん は け ん しょくいん ３．パート・アルバイト等の非常勤 職 員 、派遣 職 員 じえいぎょう のうりんすいさんぎょう ４．自営業、農林 水 産 業 など た ５．その他（ ） 8 とい とい とい いがい せんたく き かた 【問27と 27と問28は、 28は、問 は、問25で、１． 25で、１．以外 で、１．以外を選択した方 した方にお聞きします。】 とい こんご しゅうにゅう え しごと おも 問27 あなたは今後 なたは今後、 収 入 を得る仕事をしたいと思 をしたいと思いますか。（○は１つだけ） いますか。（○は１つだけ） し ご と １．仕事をしたい し ご と ２．仕事はしたくない しごと ３．仕事はできない とい しゅうにゅう え しごと え しょくぎょうくんれん う おも 問28 収 入 を得る仕事を得るために、 職 業 訓練などを受 などを受けたいと思 けたいと思いますか。 いますか。 （○は１つだけ） しょくぎょうくんれん う １．すでに 職 業 訓練を受けている しょくぎょうくんれん う しょくぎょうくんれん う ２． 職 業 訓練を受けたい う ひつよう ３． 職 業 訓練を受けたくない、受ける必要はない とい しょうがいしゃ しゅうろう し え ん ひつよう おも 問29 あなたは、 障 害者の 就 労 支援として、どのようなことが として、どのようなことが必要 なことが必要だと思います か。 あてはまるものすべてに○） （あてはまるものすべてに○ ） つうきんしゅだん かくほ １．通勤手段の確保 きんむばしょ ば り あ ふ り ー とう はいりょ ２．勤務場所におけるバリアフリー等の配慮 たんじかんき ん む き ん む にっすうとう はいりょ ３．短時間勤務や勤務日数等の配慮 ざいたく き ん む かくじゅう ４．在宅勤務の 拡 充 しょくば じょうし どうりょう しょくば かいじょ えんじょとう しょうがい りかい ５．職場の上司や 同 僚 に 障 害の理解があること う ６．職場で介助や援助等が受けられること しゅうろうご ふ ぉ ろ ー しょくば しえんきかん れんけい じ ょ ぶ こ ー ち ７．就労後のフォローなど職場と支援機関の連携（ジョブコーチなど） きぎょう に ー ず あ しゅうろうくんれん のうりょくこうじょう とりく ８．企業ニーズに合った 就 労 訓練（ 能 力 向 上 のための取組み） しごと しょくばがい そうだんたいおう しえん ９．仕事についての職場外での相談対応、支援 かぞく りかい きょうりょく １０．ご家族の理解、 協 力 た １１．その他（ ） じょうき もっと ひつよう ばんごう きにゅう くだ 上記のうち 最 も必要なものの番号を記入して下さい。 9 しょう が い ふ く し さ ー び す とう り よ う き 障 害福祉サービス等の利用についてお聞きします。 とい しょうがい て い ど しえん くぶん にんてい う 問30 あなたは 障 害程度（支援）区分の認定を受けていますか。 けていますか。（○は１つだけ） くぶん くぶん １．区分１ くぶん ３．区分3 くぶん くぶん ２．区分２ ７．受けていない くぶん ４．区分4 とい う ５．区分5 ６．区分6 かいごほけん りよう 問31 あなたは介護 あなたは介護保険によるサービスを利用 によるサービスを利用していますか。（○は１つだけ） りよう りよう １．利用している とい ２．利用していない りよう せんたく き かた 【問31で、「１． 31で、「１．利用 で、「１．利用している」を選択 している」を選択した方 した方にお聞きします。】 とい がいとう ようかいごど 問32 該当する要介護度 する要介護度はどれですか。（○は１つだけ） ようしえん ようかいご １．要支援１ ようしえん 問33 ー ７．要介護５ ようかいご ４．要介護２ さ ようかいご ５．要介護３ ようかいご ２．要支援２ とい ようかいご ３．要介護１ ６．要介護４ び す りよう こんごりよう あなたは①から あなたは①から⑱ ①から⑱のサービスを利用していますか。また、今後 していますか。また、今後利用したいと かんが げんざい り よ う こんごりよう 考 えますか。（ えますか。（「現在利用しているか」（1 しているか」（1・2）に○を１つ、「 に○を１つ、「今後利用したい か」（ に○を１つしてください ください。） か」 （3・4）に○を１つして ください 。） ほうもんけい さ ー び す ≪訪問系サービス≫ りよう 利用しない る りよう へ 利用したい む りよう ー 利用していない ほ りよう きょたく か い ご こんごりよう 今後利用 したいか 利用している げんざい り よ う 現在利用 しているか ぷ ① 居宅介護（ホームヘルプ） じたく にゅうよく はい しょくじ しんたい か い ご そうじ ちょうり 自宅で 入 浴 や排せつ、食事などの身体介護、掃除、調理な か じ えんじょ つういん かいじょ おこな さ ー び １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ す どの家事援助、または通院の介助を 行 うサービスです。 じゅうどほうもん か い ご ② 重度訪問介護 じゅうど しょうがい はい しょくじ つね かいご ひつよう かた じたく にゅうよく 重度の 障 害 があり常に介護が必要な方に、自宅で 入 浴 や しんたい か い ご そうじ ちょうり か じ えんじょ 排せつ食事などの身体介護、掃除、調理などの家事援助、 がいしゅつ じ いどう ほじょ おこな いどう いちじる さ ー び す 外 出 時の移動の補助を 行 うサービスです。 どうこう え ん ご ③ 同行援護 し か く しょうがい こんなん かた がいしゅつ ひつよう 視覚 障 害 により移動が 著 しく困難な方に、 外 出 に必要 じょうほう ていきょう いどう えんご さ ー び す な 情 報 の 提 供 や移動の援護などを行うサービスです。 10 こうどう え ん ご ④ 行動援護 ち て き しょうがい せいしんしょうがい こうどう こんなん つね かいご ひつよう 知的 障 害 や精神 障 害 により行動が困難で常に介護が必要 かた こうどう ひつよう かいじょ がいしゅつ じ いどう ほじょ いちじる たか な方に、行動するとき必要な介助や 外 出 時の移動の補助な おこな さ ー び １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ す どを 行 うサービスです。 じゅうどしょうがいしゃとうほうかつ し え ん ⑤ 重度 障 害 者 等包括支援 つね かいご ひつよう かた かいご ひつよう ていど 常に介護が必要な方で、介護の必要の程度が 著 しく高い かた きょたく か い ご さ ー び す ほうかつてき てい きょう 方 に 、 居宅 介護 な ど の サービス を 包括的 に 提 供 す る さ ー び す サービスです。 ほうもんけい さ ー び す こんごりよう せんたく かた りゆう 訪問系サービス（①～⑤）で、４（今後利用しない）を選択した方で、理由などあり じゆう きにゅう ましたら、自由に記入して下さい。 11 にっちゅうかつどうけい さ ー び す ≪ 日 中 活動系サービス≫ りよう 利用しない りよう りよう 利用していない りよう 利用したい こんごりよう 今後利用 したいか 利用している げんざい り よ う 現在利用 しているか せいかつ か い ご ⑥ 生活介護 つね かいご ひつよう かた しせつ にゅうよく はい しょくじ かいご 常に介護が必要な方に、施設で 入 浴 や排せつ、食事の介護 そうさくてきかつどう きかい ていきょう さ ー び １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ す や創作的活動などの機会を提 供 するサービスです。 じ り つ くんれん き の う くんれん せいかつくんれん しゅくはくがた じ り つ くんれん ⑦ 自立訓練（機能訓練、生活訓練、宿 泊 型 自立訓練） じりつ にちじょうせいかつ しゃかいせいかつ いってい きかん ひつよう くんれん しゅうろう ひつよう 自立した 日 常 生活や社会生活ができるよう、一定の期間 しんたい き の う せいかつ のうりょく こうじょう における身体 機能 や生活 能 力 向 上 のために必要 な訓練 おこな さ ー び す を 行 なうサービスです。 しゅうろう い こ う し え ん ⑧ 就 労 移行支援 つうじょう じぎょうしょ はたら かた いってい きかん 通 常 の事業所で 働 きたい方に、一定の期間、就 労 に必要 ち し き およ のうりょく こうじょう くんれん おこな さ ー び す な知識及び 能 力 の 向 上 のための訓練を 行 うサービスで す。 しゅうろうけいぞく し え ん えーがた びーがた ⑨ 就 労 継続支援（Ａ型、Ｂ型） つうじょう じぎょうしょ はたら こんなん かた しゅうろう きかい 通 常 の事業所で 働 くことが困難な方に、 就 労 の機会の ていきょう せいさん かつどう た かつどう きかい ていきょう ちしき 提 供 や 生産 活動 そ の 他 の 活動 の 機会 の 提 供 、 知識 や のうりょく こうじょう くんれん おこな さ ー び す 能 力 の 向 上 のための訓練を 行 うサービスです。 りょうよう か い ご ⑩ 療 養 介護 いりょう ひつよう かた つね かいご ひつよう かた おも かんり かんご ひるま 医療が必要な方で、常に介護を必要とする方に、主に昼間 びょういんとう き の う くんれん りょうようじょう に 病 院 等において機能訓練、 療 養 上 の管理、看護など ていきょう さ ー び す を 提 供 するサービスです。 にっちゅうかつどうけい さ ー び す こんごりよう せんたく かた りゆう 日 中 活動系サービス（⑥～⑩）で、４（今後利用しない）を選択した方で、理由な じゆう きにゅう どありましたら、自由に記入して下さい。 12 きょじゅうけい さ ー び す ≪ 居 住 系サービス≫ りよう て 利用しない す りよう と 利用したい ー りよう ょ 利用していない し りよう た ん き にゅうしょ こんごりよう 今後利用 したいか 利用している げんざい り よ う 現在利用 しているか い ⑪ 短期 入 所 （ショートステイ） ざいたく しょうがいしゃ じ かいご かた びょうき ば あい 在宅の障 害 者 （児）を介護する方が病気の場合などに、 しょうがいしゃ しせつ た ん き か ん にゅうしょ にゅうよく はい しょくじ 障 害 者 が施設に短期間 入 所 し、 入 浴 、排せつ、食事の かいご おこな さ ー び １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ す 介護などを 行 うサービスです。 きょうどうせいかつえんじょ ぐ る ー ぷ ほ ー む ⑫ 共 同 生活援助（グループホーム） やかん きゅうじつ きょうどう せいかつ おこな じゅうきょ そうだん にちじょう 夜間 や 休 日 、 共 同 生活 を 行 う 住 居 で、相談 や 日 常 せいかつじょう えんじょ おこな さ ー び す 生 活 上 の援助を 行 うサービスです。 し せ つ にゅうしょ し え ん ⑬ 施設 入 所 支援 しゅ やかん しせつ にゅうしょ しょくじ かいご しょうがいしゃ じ たい 主 として夜間 、施設 に 入 所 する 障 害 者 （児 ）に対 し、 にゅうよく はい しえん おこな さ ー び す 入 浴 、排せつ、食事の介護などの支援を 行 うサービスで す。 きょじゅうけい さ ー び す こんごりよう せんたく かた りゆう 居 住 系サービス（⑪～⑬）で、４（今後利用しない）を選択した方で、理由などあ じゆう きにゅう りましたら、自由に記入して下さい。 13 そうだん し え ん ≪相談支援≫ りよう 利用しない りよう りよう 利用していない りよう 利用したい こんごりよう 今後利用 したいか 利用している げんざい り よ う 現在利用 しているか そうだん し え ん ⑭ 相談支援 ふくし かん もんだい かいごしゃ そうだん おう ひつよう 福祉 に関 する問題 や介護者 からの相談 に応 じて、必要 な じょうほう ていきょう じょげん おこな さ ー び す １ ２ ３ ４ 情 報 の 提 供 や助言などを 行 うサービスです。 そうだん し え ん こんごりよう せんたく かた りゆう 相談支援（⑭）で、４（今後利用しない）を選択した方で、理由などありましたら、 じゆう きにゅう 自由に記入して下さい。 14 しょうがい じ さ ー び す ≪ 障 害児サービス≫ ※対象者が１８歳未満の方のみ、ご回答ください。 りよう 利用しない りよう りよう 利用していない りよう 利用したい こんごりよう 今後利用 したいか 利用している げんざい り よ う 現在利用 しているか じ ど う はったつ し え ん ⑮ 児童発達支援 にちじょうせいかつ きほんてき どうさ しどう ちしきぎのう ふ よ 日 常 生活における基本的な動作の指導、知識技能の付与、 しゅうだんせいかつ てきおうくんれん しえん おこな さ ー び １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ す 集 団 生活への適応訓練などの支援を 行 うサービスです。 ほ う か ご とう で い さ ー び す ⑯ 放課後等デイサービス がっこう じゅぎょう しゅうりょうご がっこう きゅうこう び じ ど う はったつ し え ん 学校 の 授 業 終 了 後 や 学校 の 休 校 日 に 、 児童 発達 支援 せ ん た ー とう しせつ かよ せいかつ のうりょく こうじょう ひつよう センター等の施設に通 い、生活 能 力 向 上 のために必要 な くんれん しゃかい こうりゅう そくしん しえん おこな さ ー び す 訓練や、社会との 交 流 の促進などの支援を 行 うサービス です。 ほ い く し ょ とうほうもん し え ん ⑰ 保育所等訪問支援 ほ い く し ょ とう ほうもん しょうがいじ たい しょうがいじ い が い じどう 保育所等を訪問し、障害児 に対して、障害児以外の児童 と しゅうだん せいかつ てきおう せんもんてき しえん おこな ちしきぎのう ふ よ ー び の 集 団 生活 への適応 のための専門的 な支援 などを 行 う さ ー び す サービスです。 いりょうがた じ ど う はったつ し え ん ⑱ 医療型児童発達支援 にちじょうせいかつ きほんてき どうさ しどう 日 常 生活における基本的な動作の指導、知識技能の付与、 しゅうだん せいかつ てきおう くんれん しえん ちりょう おこな さ す 集 団 生活への適応 訓練などの支援 と治療を 行 うサービス です。 しょうがい じ さ ー び す こんごりよう せんたく かた りゆう 障 害児サービス（⑮～⑱）で、４（今後利用しない）を選択した方で、理由などあ じゆう きにゅう りましたら、自由に記入して下さい。 15 そうだん あ い て き 相談相手についてお聞きします。 とい ふだん なや こま そうだん 問34 あなたは、普段 あなたは、普段、悩みや困 みや困ったことをどなたに相談 ったことをどなたに相談しますか。（ しますか。（あてはまる ものすべてに○） ものすべてに○） かぞく しん １．ご家族や親せき ゆうじん ちじん きんじょ ひと しょくば じょうし ２．友人・知人 ３．近所の人 どうりょう ４．職場の上司や 同 僚 ほ ー む へ る ぱ ー ぐ る ー ぷ ほ ー む さ ー び す じぎょうしょ ひと ５．ホームヘルパーなどサービス事業所の人 しせつ しどういん ６．グループホームや施設の指導員など しょうがいしゃだんたい かぞくかい ７． 障 害者団体や家族会 い し か ん ご し ８．かかりつけの医師や看護師 びょういん け ー す わ ー か ー かいごほけん け あ ま ね じ ゃ ー ９． 病 院 のケースワーカーや介護保険のケアマネジャー みんせい い い ん じどういいん つうえん し せ つ ほいくしょ １０．民生委員・児童委員 ようちえん がっこう せんせい １１．通園施設や保育所、幼稚園、学校の先生 そうだん し え ん じぎょうしょ みんかん そうだんまどぐち １２．相談支援事業所などの民間の相談窓口 ぎょうせい き か ん そうだんまどぐち １３． 行 政 機関の相談窓口 た １４．その他（ ） じょうき もっと おお そうだん ばんごう きにゅう くだ 上記のうち 最 も多く相談されるものの番号を記入して下さい。 とい 問35 しょうがい ふくし さ ー び す かん じょうほう おお とが多 とが多いですか。（ いですか。（あてはまるものすべてに○） あてはまるものすべてに○） ほん しんぶん ざっし き じ て れ び ら じ お に ゅ ー す １．本や新聞、雑誌の記事、テレビやラジオのニュース ぎょうせい き か ん こうほうし ２． 行 政 機関の広報誌 い ん た ー ね っ と ３．インターネット かぞく しん ゆうじん ちじん ４．ご家族や親せき、友人・知人 さ し あなたは 障 害のことや福祉 のことや福祉サービスなどに関 などに関する 情 報 を、どこから知 を、どこから知るこ ー び す じぎょうしょ ひと し せ つ しょくいん ５．サービス事業所の人や施設 職 員 しょうがいしゃ だんたい かぞくかい だんたい き か ん し ６． 障 害者 団体や家族会（団体の機関誌など） い し か ん ご し ７．かかりつけの医師や看護師 びょういん け ー す わ ー か ー かいごほけん け あ ま ね じ ゃ ー ８． 病 院 のケースワーカーや介護保険のケアマネジャー みんせい い い ん じどういいん ９．民生委員・児童委員 16 つうえん し せ つ ほいくしょ ようちえん がっこう せんせい １０．通園施設や保育所、幼稚園、学校の先生 そうだん し え ん じぎょうしょ みんかん そうだんまどぐち １１．相談支援事業所などの民間の相談窓口 ぎょうせい き か ん そうだんまどぐち １２． 行 政 機関の相談窓口 た １３．その他（ ） じょうき もっと おお ばんごう きにゅう くだ 上記のうち 最 も多いものの番号を記入して下さい。 17 けんりようご き 権利擁護についてお聞きします。 とい しょうがい さべつ いや おも 問36 あなたは、 障 害があることで差別 があることで差別や嫌な思いをする（した）ことがあります か。（○は か。（○は１ （○は１つだけ） すこ １．ある ３．ない ２．少しある とい また かいとう かた き 【問36で、１． 36で、１．又 で、１．又は２．と回答 は２．と回答された方 された方にお聞 にお聞きします。】 とい ばしょ さべつ いや おも 問37 どのような場所 どのような場所で差別や嫌な思いをしましたか。 （あてはまるものすべてに○） あてはまるものすべてに○） がっこう し ご と ば しごと さが びょういん １．学校・仕事場 す ２．仕事を探すとき がいしゅつさき か ちいき ６．住んでいる地域 た ３．外 出 先 よ いりょう き か ん ５． 病 院 などの医療機関 ７．その他（ ） たの ４．余暇を楽しむとき とい せいねんこうけん せ い ど ぞん 問38 成年後見制度についてご存 についてご存じですか。（○は じですか。（○は１ （○は１つだけ） せいどりよう １．制度利用している。 なまえ ないよう し なまえ ないよう し こんご せいどりよう かんが ２．名前も内容も知っており、今後の制度利用を 考 えている。 せいどりよう かんが ３．名前も内容も知っているが、制度利用は 考 えていない。 なまえ き ないよう し ４．名前を聞いたことがあるが、内容は知らない なまえ ないよう し ５．名前も内容も知らない せいねんこうけん せ い ど 成年後見制度とは・・・ にんちしょう ち て き しょうがい せいしんしょうがい りゆう はんだんのうりょく ふじゅうぶん かたがた ふどうさん 認知症、知的 障 害、精神 障 害などの理由で判断 能 力 の不十分な方々は、不動産や よちょきん ざいさん かんり み せ わ かいご さ ー び す 預貯金 などの財産 を管理 したり、身 のまわりの世話 のために介護 などのサービス や しせつ にゅうしょ じぶん ふ り え き かん けいやく むす むずか ばあい 施設への 入 所 に関する契約 を結んだりすることが 難 しい場合 があります。また、 けいやく はんだん けいやく むす おそ 自分には不利益な契約であっても、よく判断ができずに契約を結んでしまうなどの恐 せいねんこうけんにんとう せいねんこうけんにん ほ さにん ほじょにん ほんにん りえき かんが れがあります。成年後見人等（成年後見人・保佐人・補助人）が本人の利益を 考 え ほんにん だいり けいやく ほうりつ こ う い ほんにん じぶん ほうりつ こ う い ながら、本人に代理して契約などの法律行為をしたり、本人が自分で法律行為をする どうい あた ほんにん どうい え ふ り え き ほうりつ こ う い しえん せいねんこうけん せ い ど あと と け ときに同意を与えたり、本人が同意を得ないでした不利益な法律行為を後から取り消 ほんにん ほ ご したりすることによって本人を保護・支援するのが成年後見制度です。 18 さいがい じ ひ な ん とう き 災害時の避難等についてお聞きします。 とい か じ じ し ん とう さいがい じ ひとり ひなん 問39 あなたは、火事や地震等の災害時に一人で避難できますか。 （○は１ （○は１つだけ） １．できる とい ２．できない かぞく ふざい ばあい ひ と り ぐ ３．わからない ばあい きんじょ たす ひと 問40 家族が不在の場合や一人暮らしの場合 らしの場合、近所にあなたを助 にあなたを助けてくれる人 けてくれる人はい ますか。（○は ますか。（○は１ （○は１つだけ） １．いる とい ２．いない か じ じ し ん とう さいがい じ ３．わからない こま なん 問41 火事や地震等の災害時に困ることは何 （あてはまるものすべてに○） ることは何ですか。 あてはまるものすべてに○） とうやく ちりょう う １．投薬や治療が受けられない ほ そうぐ しよう こんなん にゅうしゅ こんなん ふく ２．補装具の使用が困難になる（ 入 手 が困難になるなども含む） きゅうじょ もと ３． 救 助 を求めることができない あんぜん じんそく ひなん ４．安全なところまで、迅速に避難することができない ひ が い じょうきょう ひなんばしょ じょうほう にゅうしゅ ５．被害 状 況 、避難場所などの 情 報 が 入 手 できない しゅうい こ み ゅ に け ー し ょ ん と い れ など ６．周囲とコミュニケーションがとれない ひなんばしょ せつび せいかつかんきょう ふあん ７．避難場所の設備（トイレ等）や生活 環 境 が不安 た ８．その他（ ） とく ９．特にない じょうき もっと こま ばんごう きにゅう くだ 上記のうち 最 も困るものの番号を記入して下さい。 19 ほんにん しつもん いじょう さいご しょうがい ふ く し さ ー び す ぎょうせい とりくみ あなたご本人 あなたご本人への質問 への質問は以上です。最後 です。最後に、 障 害福祉サービスや 行 政 の取組に なに いけん じゆう きにゅう ついて、何 ついて、何かご意見 かご意見がありましたら、自由 がありましたら、自由にご記入 にご記入ください。 きょうりょく ご 協 力 ありがとうございました。 20
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