(様式３) ど う い し ょ 同意書 ち て き しょうがい そうだん はんてい ひつよう ほんにん 知的 障 害 にかかる相談 ・判定 のために必要 があるため本人 の じょうきょうとう かんけい き か ん しせつ がっこう いりょう き か ん ねんきんじ む し ょ 状 況 等について、関係機関(施設、学校、医療機関、年金事務所、 しちょうそん そうだん し え ん じぎょうしょ ち い き ほうかつ し え ん せ ん た ー とう およ かんけいしゃ 市町村 、相談 支援 事業所 、地域 包括 支援 センター 等 )及 び関係者 に じょうほうていきょう もと ど う い 情 報提 供を求めることに同意します。 へいせい ねん がつ ひ 平成 年 月 日 ひよう ご けんりつ ち てきしようがいしやこうせいそうだんしよちよう 兵 庫県立知的 障 害者更生相談所 長 さま 様 し ふく し じ む しよちよう たつの市福祉事務所 長 ほんにん し めい 本人 氏名 じゆうしよ 住所 せいねんがつ ぴ 生年月日 ほ ご しやとう し めい 保護者等 氏名 じゆうしよ 住所 ほんにん つづきがら 本人との 続 柄
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