様式第 1 号（第 4 条関係） 北中城村出産祝金支給申請書（請求書）及び同意書 年 月 日 北中城村長 様 申請者 住所 氏名 印 電話番号 北中城村出産祝金支給要綱により、下記のとおり出産祝金の支給を申請（請求）します。 記 氏名 性別 対象児 男 ・ 生年月日 女 氏名 年 月 日 続柄 対象児保護者 金融機関名 振込先 銀行 本店 ・ 支店 口座番号 フリガナ 口座名義 〈同意書〉 出産祝金の給付対象となる保護者の属する世帯全員の村税等の納付状況を調査すること に同意します。 北中城村長 様 申請者 住所 氏名 印
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