様式第八号（第十条関係）特 ※※ 第号 ※ 経由足立区 ※ 市区町村市区町村名受付年月日平成年月日 ※ 市区町村平成年月日 ※ 市区町村平成年月日平成年月日進達第号再進達平成年月日特別児童扶養手当証書亡失届（ふりがな） ① 氏名証書 ② 第号記号・番号 ③ 住所 ④ 証書を失った日平成年月日証書を失った ⑤ ときの事情上記のとおり、特別児童扶養手当証書を失ったので届け出ます。平成年月日氏名㊞東京都知事殿郵便局証明欄最終支払平成年月月期分期月分最終支払平成年月日年月日郵便局日付印 ※※ 証書作成平成年月日 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※、※※の欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。記名押印に代えて署名することができます。様式第八号（第十条関係）再発行希望特 ※※ 第号 ※ 経由 ※ 市区町村平成年月日足立区証書の再発行を希望する場合は市区町村名受付年月日記入してください。 ※ 市区町村平成年月日 ※ 市区町村平成年月日平成年月日進達第号再進達平成年月日受給者の方の名前を記入してください。（お子様の名前ではありません）証書番号（6ケタ）を記入してください。分からない特別児童扶養手当証書亡失届場合は空欄で結構です。あだちたろう（ふりがな） ① 氏名足立太郎足立区中央本町１−１７−１ ③ 住所 ④ 証書を失った日証書を失った ⑤ ときの事情証書 ② 第100000号記号・番号平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日引っ越しの際に見当たらなくなった。証書を失ったと思われる日とその理由を簡単に記入してください。上記のとおり、特別児童扶養手当証書を失ったので届け出ます。平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日氏名届を提出する日を記入してください。押印を忘れないでください。足立太郎㊞東京都知事殿郵便局証明欄記入例（受給者の方の名前を記入してください。最終支（お子様の名前ではありません）払平成年月月期分期月分最終支払平成年月日年月日郵便局日付印の中を記入してください） ※※ 証書作成平成年月日 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※、※※の欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。記名押印に代えて署名することができます。