様式第八号 (第十条関係) 特 ※※ 第 号 ※ 経 由 足 立 区 ※ 市 区 町 村 市区町村名 受付年月日 平成 年 月 日 ※ 市区町村 平成 年 月 日 ※ 市 区 町 村 平成 年 月 日 平成 年 月 日 進 達 第 号 再 進 達 平成 年 月 日 特別児童扶養手当証書亡失届 (ふりがな) ① 氏 名 証 書 ② 第 号 記号・番号 ③ 住 所 ④ 証 書 を 失 っ た 日 平成 年 月 日 証 書 を 失 っ た ⑤ と き の 事 情 上記のとおり、特別児童扶養手当証書を失ったので届け出ます。 平成 年 月 日 氏 名 ㊞ 東 京 都 知 事 殿 郵 便 局 証 明 欄 最 終 支 払 平成 年 月 月期分 期 月 分 最 終 支 払 平成 年 月 日 年 月 日 郵 便 局 日 付 印 ※※ 証書作成 平成 年 月 日 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※、※※の欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 記名押印に代えて署名することができます。 様式第八号 (第十条関係) 再 発 行 希 望 特 ※※ 第 号 ※ 経 由 ※ 市 区 町 村 平成 年 月 日 足 立 区 証書の再発行を希望する場合は 市区町村名 受付年月日 記入してください。 ※ 市区町村 平成 年 月 日 ※ 市 区 町 村 平成 年 月 日 平成 年 月 日 進 達 第 号 再 進 達 平成 年 月 日 受給者の方の名前を 記入してください。 (お子様の名前ではありません) 証書番号(6ケタ)を記入 してください。分からない 特別児童扶養手当証書亡失届 場合は空欄で結構です。 あだち たろう (ふりがな) ① 氏 名 足立 太郎 足立区中央本町1−17−1 ③ 住 所 ④ 証 書 を 失 っ た 日 証 書 を 失 っ た ⑤ と き の 事 情 証 書 ② 第100000号 記号・番号 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 引っ越しの際に見当たらなくなった。 証書を失ったと思われる日と その理由を簡単に記入してください。 上記のとおり、特別児童扶養手当証書を失ったので届け出ます。 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 氏 名 届を提出する日を記入してください。 押印を忘れないでください。 足立 太郎 ㊞ 東 京 都 知 事 殿 郵 便 局 証 明 欄 記入例( 受給者の方の名前を記入してください。 最 終 支(お子様の名前ではありません) 払 平成 年 月 月期分 期 月 分 最 終 支 払 平成 年 月 日 年 月 日 郵 便 局 日 付 印 の中を記入してください) ※※ 証書作成 平成 年 月 日 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※、※※の欄は記入する必要がありません。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 記名押印に代えて署名することができます。
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