特別児童扶養手当証書再交付申請書(PDF:78KB)

様式第八号 (第十条関係)
特
※※ 第 号
※ 経 由
足 立 区
※ 市 区 町 村
市区町村名
受付年月日
平成 年 月 日
※ 市区町村 平成 年 月 日 ※ 市 区 町 村 平成 年 月 日
平成 年 月 日
進 達
第 号 再 進 達 平成 年 月 日
特別児童扶養手当証書亡失届 (ふりがな)
①
氏 名
証 書
②
第 号
記号・番号
③ 住 所
④ 証 書 を 失 っ た 日
平成 年 月 日
証 書 を 失 っ た
⑤
と き の 事 情
上記のとおり、特別児童扶養手当証書を失ったので届け出ます。
平成 年 月 日
氏 名 ㊞
東 京 都 知 事 殿
郵 便 局
証 明 欄
最 終 支 払
平成 年 月 月期分
期 月 分
最 終 支 払
平成 年 月 日
年 月 日
郵
便
局
日
付
印
※※
証書作成 平成 年 月 日
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※、※※の欄は記入する必要がありません。
◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 記名押印に代えて署名することができます。
様式第八号 (第十条関係)
再 発 行 希 望
特
※※ 第 号
※ 経 由
※ 市 区 町 村
平成 年 月 日
足 立 区
証書の再発行を希望する場合は
市区町村名
受付年月日
記入してください。
※ 市区町村 平成 年 月 日 ※ 市 区 町 村 平成 年 月 日
平成 年 月 日
進 達
第 号 再 進 達 平成 年 月 日
受給者の方の名前を
記入してください。
(お子様の名前ではありません)
証書番号(6ケタ)を記入
してください。分からない
特別児童扶養手当証書亡失届 場合は空欄で結構です。
あだち たろう
(ふりがな)
①
氏 名
足立 太郎
足立区中央本町1−17−1
③ 住 所
④ 証 書 を 失 っ た 日
証 書 を 失 っ た
⑤
と き の 事 情
証 書
②
第100000号
記号・番号
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日
引っ越しの際に見当たらなくなった。
証書を失ったと思われる日と
その理由を簡単に記入してください。
上記のとおり、特別児童扶養手当証書を失ったので届け出ます。
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日
氏 名 届を提出する日を記入してください。
押印を忘れないでください。
足立 太郎 ㊞
東 京 都 知 事 殿
郵 便 局
証 明 欄
記入例(
受給者の方の名前を記入してください。
最 終 支(お子様の名前ではありません)
払
平成 年 月 月期分
期 月 分
最 終 支 払
平成 年 月 日
年 月 日
郵
便
局
日
付
印
の中を記入してください)
※※
証書作成 平成 年 月 日
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ※、※※の欄は記入する必要がありません。
◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 記名押印に代えて署名することができます。