（1/2 おもて） ＳＬＣ認定試験 受審申込書 氏名（ふりがな） 段位 現有レベル 受審資格認定 年 住所：〒 審査判定 月 日 審査委員 〈委員長サイン〉 段 レベル No 技No 判定 α β 3/5 1/5 １・６ ２・７ ３・８ ４・９ ５・１０ 1 2 3 4 5 スクランブル飛行機 1 1 Ａ 6 灯台とんぼ返り 1 ライジング飛行機 2 2 Ｂ 6 円月殺法 1 つるし一回転飛行機 3 3 Ｃ 6 スーパーフラミンゴ宇宙遊泳 1 ヌンチャク飛行機 4 4 D 電話番号： 6 扇風機～ふりけん 一回転飛行機～灯立 すくいけん 天地二段 7 8 9 胴体着陸 宇宙遊泳 ガンマン 3 4 2 けん先おもてうらすべり 7 風車ふりけん 2 つるしふりけん 7 大皿～けんフリップ大皿～け ん 2 かぶせけん 7 大皿～ｼﾞｬｸﾞﾘﾝｸﾞ大皿～けん 飛行機～はやて中皿～玉つき さし 8 うぐいすの谷渡り 灯台～けん 10 5 すべり止め極意 9 10 4 5 金魚すくい 3 大皿～回転おとしけん 8 月面着陸 うずしお灯台 9 10 4 5 ﾀｰﾝﾃｰﾌﾞﾙ～けん 3 ろうそく返し 8 ピルエットつるしもち 三日月極意 9 月面着陸～１回転さか落とし 10 （1/2 うら） レベル No 技No 判定 α β 3/5 1/5 １・６ ２・７ ３・８ ４・９ ５・１０ 1 2 3 4 5 灯台返し 5 5 E 6 宇宙遊泳一回転飛行機 1 半螺旋飛行機 6 6 F 6 灯台～二回転とんぼ返り 1 飛行機～飛行機 7 7 G 6 うら月面着陸 1 飛行機～タップうらはねけん 8 8 H 6 つるし２回転灯台 1 二回転飛行機 9 9 I 6 エベレスト ふりけんつむじ風 7 大皿～けんフリップ中皿～けん 2 うぐいす～回転おとしけん 7 胡蝶の舞 2 うずしおとめけん 7 稲妻おとし 2 ペンギン飛行機～はねけん 7 ペンギン中皿～２回転フリップ 中皿～けん 2 逆天地二段 8 けんフリップ灯台 3 掛け軸返しとめけん 8 ふりけん～けんフリップ地球ま わし 3 つるし玉つきさし 太陽極意 9 二回転灯台 10 中皿金魚すくい 4 横はねけん 5 たけうま 9 10 4 5 さるのこしかけ～けん 回転うぐいすの谷渡り 8 中皿～けんフリップ中皿～天中 殺 9 10 3 飛行機～はやて中皿～回転さか 落とし 4 5 8 スイーツスペシャル 灯台～うら１回転すくいけん 9 10 4 5 あやとり 3 飛行機～半フリップけん 地獄ぐるま 7 はやぶさ返し～１回転灯台～け ん 8 大皿～けんフリップ灯台～さか おとし 玉つきさし～さか落とし 9 ヘリコプター 月面着陸とんぼ返り 10 （２/2 おもて） ＳＬＣ認定試験 受審申込書 氏名（ふりがな） 段位 現有レベル 受審資格認定 年 住所：〒 審査判定 月 審査委員 〈委員長サイン〉 段 レベル No 技No 判定 α β 3/5 1/5 １・６ ２・７ ３・８ ４・９ ５・１０ 1 2 3 4 5 螺旋飛行機 10 10 J 6 円月殺法～空中持ちかえ一回転 灯台 1 ハイパーライジング飛行機 11 11 K 6 うぐいす秘竜のぼりけん 1 けん先たたき一回転飛行機 12 12 L 6 宇宙遊泳二回転飛行機 1 ２回転うらはねけん 13 13 M 電話番号： 6 宇宙遊泳～１回転とめけん ろうそくうらふりけん 7 ふりけん～うらけんフリップ地 球まわし 2 やまびこ返し 7 円月殺法～うぐいす 2 はやておとし 7 二回転風車ふりけん 2 二回転とめけん 7 横けんフリップ地球まわし 二回転はねけん 8 飛行機～けんフリップとめけん 3 一回転すくいけん 8 １回転とめけん 9 一回転月面着陸 10 ターンテーブル往復 4 招き猫はねけん 5 極意わたり 9 10 4 5 風車天中殺 3 2回転横はねけん 8 かかし返し １回転たけうま 9 10 4 5 うらけんフリップ灯台～さか落 とし 3 すくいけん～１回転すくいはね けん 8 ３回転灯台 9 月面着陸半回転ひねり 10 日 （２/2 うら） レベル No 技No 判定 α β 3/5 1/5 １・６ ２・７ 1 2 デンマーク１周 14 14 N 6 円月殺法～天中殺 1 １回転飛行機～１回転飛行機 15 15 O 6 宇宙遊泳やまびこ返し 1 ３回転飛行機 16 16 P 6 円月殺法太陽極意～けん 1 つるし一回転天中殺 17 18 17 18 Q R 大皿極意 7 3 前ふりうぐいす～こっくり谷渡 り 8 かざぐるま 2 たけうまわたり 7 大皿～ｼﾞｬｸﾞﾘﾝｸﾞとめけん 2 月面着陸二回転とんぼ返り 7 ふりけん～ｼﾞｬｸﾞﾘﾝｸﾞとめけん 2 まさかり 6 宇宙遊泳～空中持ちかえうぐい す 7 1 すくいけん～二回転すくいはね けん 2 6 宇宙遊泳～空中持ちかえ一回転 玉突きさし ３・８ 鷹の舞 小皿極意～大皿極意～けん 7 ろうそく金魚すくい ４・９ ５・１０ 4 5 半月殺法 稲妻おとし１回転とめけん 9 10 4 5 つり 3 たけうまとんぼ返り 8 ふりけん～２回転けんフリップ 地球まわし 3 うぐいすの風車わたり 8 円月殺法～ふりけんつむじ風 円月殺法中皿極意～けん 9 10 4 5 宇宙遊泳１回転月面着陸 はやぶさ円月殺法玉つきさし 9 10 4 5 あやとり宇宙ロケット 3 二回転月面着陸 8 ダブルジャグリング～灯台 3 銀河系一周 9 ろうそく返しろうそく～けん 4 うぐいす遠心力～けん 10 二回転ターンテーブル 5 月面着陸一回転ひねり うら２回転月面着陸 うぐいすガンマン 8 二回転うらけんフリップ地球ま わし 9 けんフリップ～けんフリップ地 球まわし 10 飛行機～フリップｼﾞｬｸﾞﾘﾝｸﾞ１ 回転飛行機 （1/2 おもて（抜粋）） レベル No 使用例 技No 判定 α β 3/5 1/5 １・６ ２・７ ３・８ ４・９ ５・１０ 1 2 3 4 5 スクランブル飛行機 1 1 一回転飛行機～灯立 １ × Ａ 〇 6 〇 〇 胴体着陸 〇 １ 〇 6 × 〇 〇 3 3 × Ｃ × 〇 × 4 4 D × 〇 10 〇 4 5 うぐいすの谷渡り ３ × 3 大皿～回転おとしけん 〇 すべり止め極意 ４ × × 〇 9 10 4 5 月面着陸 ２ 〇 × 7 大皿～けんフリップ大皿～け ん 8 うずしお灯台 ３ 〇 × × × 9 10 4 5 〇 ﾀｰﾝﾃｰﾌﾞﾙ～けん 〇 1 ４ × 金魚すくい ５ つるしふりけん ４ スーパーフラミンゴ宇宙遊泳 × × 灯台～けん 〇 6 ５ ガンマン × 2 つるし一回転飛行機 〇 宇宙遊泳 8 〇 1 １ 〇 9 〇 風車ふりけん × × 8 〇 7 円月殺法 ２ × 天地二段 ４ 〇 3 飛行機～はやて中皿～玉つき さし けん先おもてうらすべり 〇 Ｂ 〇 ５ 2 ライジング飛行機 2 × 〇 〇 1 2 〇 7 灯台とんぼ返り ２ 〇 すくいけん ３ ヌンチャク飛行機 2 かぶせけん ２ × 6 3 × × 7 〇 ろうそく返し １ × ５ 三日月極意 〇 ３ 月面着陸～１回転さか落とし × 8 9 × × × × 10 扇風機～ふりけん 大皿～ｼﾞｬｸﾞﾘﾝｸﾞ大皿～けん ピルエットつるしもち 最初に受審する場合（氏名等欄を記入後） ５ ① レベルNo１の１～10の技から５つの技を選び、試技の順番を指定する。指定した順番に、３回（５回中）成功させる。 →成功：レベル１の技を３回成功させたので、レベル１のα（3/5）をクリア。 ② レベルNo２から５つの技を選び、順に試技を実施。３選技目の「うぐいすの谷渡り」４試技目の失敗により、レベル２のαは失敗。だが、β（1/5）クリ アの可能性があるので、引き続き、１回（５回中）成功させるべく続行→成功 ③ レベルNo３から５つの技を選び、順に試技を実施。１回（５回中）成功させる。→成功 ④ レベルNo４から５つの技を選び、順に試技を実施。１回（５回中）成功させる。→３選技目「月面着陸～１回転さかおとし」で失敗 →終了 判定「レベル１Ｃ」合格
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