委
任状
東京都立葛飾ろう学校長殿
代理人住所
氏名
請求者との続柄
私は、上記記載の者を代理人と定め、証明書の発行請求・受領に
関する権限を委任します。
平成
年
月
日
住所
氏名
連絡先（電話・FAX・メール）
㊞

委任状

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