FAX番号： 045-226-4553　パソコン3R推進協会内パソコンリサイクル受付センター　行パソコン/ディスプレイの回収申込書ご注意 1.事業者から排出されるパソコン/ディスプレイのお申込みはできません。 2.「Ⅱ.回収を申し込むパソコン/ディスプレイ」に記載されたメーカー以外の回収は行いません。 3.添付の「使用済家庭用パーソナルコンピュータ回収委託契約」をご同意の上、お申込みください。 4.PCリサイクルマークが付いている製品は無償で回収いたします。 PCリサイクルマークが付いていない製品は有償での回収となります。 5.1台毎にご記入・申込みしてください。デスクトップパソコンとディスプレイの回収申込みには本申込書が 2通必要になります。また、再資源化料金もそれぞれ必要になります。申込日：　年　月　日 Ⅰ.お客様情報お申込みをされる方排出するパソコン/ディスプレイのあるところ（申込みされる方の住所以外の場所に排出されるパソコン/ ディスプレイがある場合のみご記入ください）フリガナフリガナ〒　〒　氏名住所電話番号 FAX 昼間のご連絡先（携帯・勤務先TEL等）メールアドレス ※アドレス記載がある場合、受付完了のお知らせをメール送信いたします。 Ⅱ.回収を申込むパソコン/ディスプレイ 1. パソコン/ディスプレイのメーカー（次の中から一つ選択してください） □ 日本エイサー　□三洋電機　□三菱電機 □ 日立製作所　□ EIZO □三菱電機インフォメーションネットワーク □ JVCケンウッド（日本ビクター、東京特殊電線ブランドを含む） □ NECディスプレイソリューションズ　□ サムスン電子ジャパン □ セイコーエプソン（エプソンダイレクト、エプソン販売を含む） □ Gateway（※）　□ emachines（※） ※Gateway,emachinesのパソコン/ディスプレイの場合、ご購入販売店を選択してください □ 上新電機　□ケーズホールディングス　□ ベスト電器　□ 九十九電機　□ 石丸電気 □ノジマ電気 □ その他（　）　□ 不明 2. パソコンの種別（次の中から一つ選択してください） □デスクトップパソコン　□ ノートパソコン □液晶ディスプレイ □CRTディスプレイ　□液晶ディスプレイ一体型パソコン　□CRTディスプレイ一体型パソコン 3. PCリサイクルマークがついていますか？ PCリサイクルマークがついている □ PCリサイクルマーク有製品は無償で回収いたします。 □ PCリサイクルマーク無 4. モデル名、シリアルナンバー (1) モデル名（型式名） (2)シリアルナンバー（製造番号） ※モデル名（型式名）、シリアルナンバー（製造番号）は必ずご記入ください 5. パソコンの重量は30Kgを超えていませんか □30Kg以下　□30Kg超 6. お申込み後にお引越しされる場合お申込み後、エコゆうパック伝票がお手元に届くまで約2週間ほどかかります。この期間中にお引越しされる方は以下の欄に必要事項をご記入ください。 ※申込内容等の確認をとらさせていただく場合がございます。 ※申込内容の確認、郵便事情等により、お申込みから回収まで数週間かかる場合がございます。 (1) お引越し予定日：年　月　日 (2) お引越し先のご住所： (3) お引越し先の電話番号：【郵送の場合は下記の住所までお送りください】〒220-0012　クイーンズスクエア横浜郵便局留一般社団法人パソコン3R推進協会内　パソコンリサイクル受付センター