ＦＡＸ番号 ＦＡＸ番号 0303-32333233-6091 パソコンリサイクル受付センター 行き 上新電機( 上新電機(株)，(株)ケーズホールディングス ケーズホールディングス、 ベスト電器から ホールディングス、(株)ベスト電器 電器から購入 から購入された 購入された Gateway(ゲートウェイ Gateway(ゲートウェイ) ゲートウェイ)・eMachines(イーマシーンズ eMachines(イーマシーンズ) イーマシーンズ)のパソコン/ パソコン/ディスプレイの ディスプレイの回収申込書 ご注意！ 注意！ ①事業者から排出するパソコンの申し込みはできません。 ②Gateway(ゲートウェイ)・eMachines(イーマシーンズ)ブランド以外のパソコンは申し込みできません。 ③「使用済家庭用パーソナルコンピューター回収委託規約」をご同意の上、お申し込み下さい。 ④１台毎にご記入・申込みをしてください。 （例：デスクトップパソコン（本体）とディスプレイの回収申込には本申込書 ２通が必要になります。ただし、同時に購入された場合でも、Gateway(ゲートウェイ)・eMachines(イーマシーンズ)ブラ ンド以外のパソコン／ディスプレイの申し込みはできません。） Ⅰ．お客様情報 申込日 申し込みをされる方 みをされる方 年 月 日 排出する 排出するパソコン するパソコンのあるところ パソコンのあるところ （申し込みされる方の住所以外の場所に排出され るパソコンがある場合にのみご記入） フリガナ フリガナ 〒 〒 氏 名 住 所 電話番号 F A X 昼間のご連絡先 (携帯・勤務先TEL等) メールアドレス Ⅱ．回収を 回収を申し込むパソコン／ パソコン／ディスプレイ １．ご購入店 □①上新電機(株) □②(株)ケーズホールディングス □②(株)ベスト電器 上記以外の販売店で購入されたGateway(ゲートウェイ)・eMachines(イーマシーンズ)ブランドのパソコンの申し込みはで きません。購入された販売店にお問合わせ下さい。 ２．モデル名 モデル名、シリアルナンバーを シリアルナンバーを記入してください 記入してください。 してください。 (1)モデル名(型式名)： ・サイト又は申込みご案内(書) の「対象製品」でご確認 下さい。 ・モデル名 モデル名とシリアルナンバーは シリアルナンバーは必ず記入してください 記入してください。 してください。 (2)シリアルナンバー(製造番号) ： ３．パソコンの パソコンの種別（次の①～⑥の中から一つを選択してください） 種別 □①ノートブックパソコン □②デスクトップパソコン（本体） □④液晶ディスプレイ □⑤CRTディスプレイ一体型パソコン □③CRTディスプレイ □⑥液晶ディスプレイ一体型パソコン 注1)メーカー出荷時にパソコン本体に同梱されていた標準添付品（マウス、キーボード、スピーカー、ケーブルなど）が 同時に排出された場合は、併せて回収いたします （取り扱い説明書／ＣＤＲＯＭ等の媒体は除きます）。 注2)プリンタ／ＰＤＡ／別売の周辺機器／ワープロ専用機などは回収の対象外です。 PCリサイクルマークが付いている製品は無 ４．PCリサイクルマーク PCリサイクルマークがついてい リサイクルマークがついていますか がついていますか？ ますか？ 償で回収いたします。 PCリサイクルマーク の貼付場所は本体の背面でご確認下さい。 □①リサイクルマークあり □②リサイクルマークなし ５．お申込後にお 申込後にお引越 にお引越しされる 引越しされる場合 しされる場合 申込後、 エコゆう ゆうパック パック伝票 伝票がお がお手元 手元に くまで約 週間ほどかかります ほどかかります。 お申込後 、エコ ゆう パック 伝票 がお 手元 に届くまで 約１～２週間 ほどかかります 。 この期間中にお引越しされる方は以下の欄に必要事項をご記入ください。 ※申込内容等の確認をとらせていただく場合がございます。 (1)お引越し予定日： 年 (2)お引越し先のご住所： (3)お引越し先の電話番号： 月 日
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