様式第１号（第２条関係） 年 つくば市長 月 日 あて 住所 申請者 氏名 , 門，塀等撤去補助金交付申請書 つくば市道路整備指導要綱に基づく補助金交付取扱い基準第２条の規定に基づき 補助金の交付を受けたいので，関係書類を添えて次のとおり申請します。 地名地番 つくば市 土地所有者 住 所 又は管理者 氏 名 １ 後退敷地 の概要 種 類 ブロック塀等 （該当に〇） 板塀，トタン塀，フェンス類 ２ 既存門,塀 土留，擁壁類 等の種類 及び形状 , 樹木（生垣及び植栽類） 延 長 ｍ 高 さ ｍ 面 積 ㎡ ３ 補助金の申請額 ４ 工事開始予定年月日 円 及び完了予定年月日 ５ 添付書類 付近見取図 真 年 月 日から 年 月 日まで 公図の写し 撤去前の門，塀等の写 見積書又は契約書の写し（自主施工の場合は 不要） 誓約書 様式第２号（第２条関係） 誓 約 書 この度私が，つくば市道路整備指導要綱第７条に基づく補助金の交付を申請する つくば市 番地 の敷地に接する道路は，幅員が４メートル未満であり，中心線より２メートル後退 した線が建築基準法上，道路の境界線となりますので，この線より突出して建築物， 門及び塀等一切建築しないことを誓約します。 また，つくば市道路整備指導要綱に基づく補助金交付取扱い基準第９条の規定に より，後退敷地部分が道路として適正に機能するように積極的に維持保全に努めま す。 つくば市長 あて 年 住 所 氏 名 月 日 申請者 , 様式第６号（第５条関係） 年 つくば市長 月 日 あて 住所 申請者 氏名 , 門，塀等撤去補助事業完了報告書 年 月 日付けで補助金の交付の決定を受けた門，塀等撤去補助事 業が完了したので，つくば市道路整備指導要綱に基づく補助金交付取扱い基準第５ 条の規定により，関係書類を添えて次のとおり報告します。 １ 補助事業完了年月日 年 ２ 月 添付書類 門，塀等撤去補助金交付決定通知書の写し 日 様式第７号（第５条関係） 年 月 日 門，塀等撤去補助金交付請求書 つくば市長 あて 住所 申請者 氏名 一金 , 円也 ただし，門，塀等撤去補助金として上記金額を請求します。 金融機関 口座番号 銀行 本店 農協 支店 信用組合 本所 信用金庫 支所 普通・当座 ふりがな 口座名義人 （注意）口座名義人と申請者が異なる場合は，委任状を添付してください。
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