平成２７年度　日本大学文理学部体育学科 AO入学試験　エントリーシート ※エントリー番号 (大学記入欄）太枠内はすべて本人が記入してください。この用紙（A4）はコピーして利用してもかまいません。フリガナ性　別氏　名男・女年　月　日記入生年月日（西暦）写真貼付欄縦4cm×横3cm １９　年　月　日フリガナ無背景、脱帽、正面、上半身、白黒可、裏面に氏名を記入の上、貼付すること（〒　－　）住　所自宅電話：（　）　－　携帯電話：（　）　－ E-mail（PC）： E-mail（携帯）：高等学校立出身学校名 (西暦）年中等教育学校月　卒業・卒業見込全日制　・　定時制　・　通信制　課程　科　（　） ■高校における主なスポーツ活動（学内運動部、学外クラブなど）について　※競技成績の高い順に記入してください。スポーツ種目名年月（西暦） 1 年　月役　割出場大会の名称（正式名称）スポーツ種目名年月（西暦） 2 年　月役　割出場大会の名称（正式名称）キャプテン・副キャプテン・他（　）成績・記録予選／選抜制度等（　有　・　無　）キャプテン・副キャプテン・他（　）成績・記録予選／選抜制度等（　有　・　無　） ■AO入試出願要件について（次の４つの専門職のうち、本学科卒業後に就く意志が最も強いもの１つに○を付けてください） A 学校教育で保健体育・スポーツ教育を実践する者。 B 社会体育・スポーツの指導者として，ジュニア選手の発掘・育成と地域スポーツ文化の振興に貢献する者。 C エリートスポーツ選手の指導者として，優れた選手の育成に貢献する者。 D 健康スポーツ指導者として，一般成人・高齢者に対する健康スポーツの普及および健康運動指導を行う者。 ■必ず下記の承認書に署名・捺印を受けて提出してください。日本大学文理学部体育学科　AO入学試験　エントリー承認書年　月　日高等学校学校名中等教育学校所在地 Fax：（　）　－連絡先　電話：（　）　－承認者印［　担任　・　進路指導　・　他（　）　］ ○で囲んでください。先生方へお願い：本学科入試への出願希望者としてエントリーすることをご承認いただいた場合は、上記承認書に署名・捺印をお願い申し上げます。＜個人情報の取扱いについて＞本学がAO入学試験エントリーにより取得した個人情報については、入学試験の遂行、各種統計・調査、入学手続処理および本学からのお知らせ等の発送のために利用します。これらの個人情報については、上記に明示する利用目的のみに使用し、本学および本学から当該業務の委託を受けた業者において、その利用目的の達成に必要な範囲を超えて利用することはありません。 ※エントリーシートに不備がある場合は、受け付けられませんので必要事項は全て記入してください。