平成２９年度　日本大学文理学部化学科 AO入学試験　エントリーシート ※エントリー番号 (大学記入欄）太枠内はすべて本人が記入してください。この用紙（A4）はコピーして利用してもかまいません。フリガナ性　別氏　名男・女年　月　日記入生年月日（西暦）年　月　日フリガナ写真貼付欄縦4cm×横3cm 無背景、脱帽、正面、上半身、白黒可、裏面に氏名を記入の上、貼付すること（〒　－　）住　所自宅電話：（　）　－　携帯電話：（　）　－ E-mail（PC）： E-mail（携帯）：高等学校立出身学校名 (西暦） 2017年3月卒業見込中等教育学校全日制　・　定時制　・　通信制　課程　科　（　） ■高等学校（中等教育学校）在学中の活動・生活のなかで，化学に関連した特記事項があれば書いてください。 ■現在のあなたが希望する将来の進路として，最もあてはまると思うもの１つに○を付けてください。中学校や高校などで化学（理科）の教育に携わる，教育者としての進路。 A B 企業や研究所，大学などで化学研究に携わる，研究者としての進路。 C 教育者や研究者以外のかたちで，化学の専門知識を活用することを目指す進路。 ■必ず下記の承認書に署名・捺印を受けて提出してください。日本大学文理学部化学科　AO入学試験　エントリー承認書年　月　日高等学校学校名中等教育学校所在地連絡先　電話：（　）　－承認者 Fax：（　）　－印［　担任　・　進路指導　・　他（　）　］ ○で囲んでください。先生方へお願い：本学科AO入試への出願希望者としてエントリーすることをご承認いただいた場合は、上記承認書に署名・捺印をお願い申し上げます。＜個人情報の取扱いについて＞本学がAO入学試験エントリーにより取得した個人情報については、入学試験の遂行、各種統計・調査、入学手続処理および本学からのお知らせ等の発送のために利用します。これらの個人情報については、上記に明示する利用目的のみに使用し、本学および本学から当該業務の委託を受けた業者において、その利用目的の達成に必要な範囲を超えて利用することはありません。 ※エントリーシートに不備がある場合は受け付けられませんので，必要事項は全て記入してください。