受付票 平成27年4月特別販売用 「学都仙台 市バス(+地下鉄)フリーパス」購入申込書 (申し込み日) 平成27年 月 日 申込者(利用学生名) 学校名等 宮城教育大学 ※太枠内に必要事項 を黒色ボールペンで 記入してください。 また、該当するものを ○で囲んでください。 ( 教育学部 大学院 ) 年 受験番号 フリガナ 氏名 才 男・女 市郡 現住所 区町村 連絡先電話番号 ( ) 4月以降の住所 同上 下記に引っ越し 市郡 区町村 連絡先電話番号 ( ) 利用開始日 区分 平成27年4月 日から ※利用開始日は平成27年4月6日~4月11日の期間内でお申込み下さい 新規 ・ 継続 身福割引(※1) ※お申込みパスの枠内に「○」を記入下さい 市バスフリーパス 購入券種 適用期間:1か月 適用期間:3か月 (5,140円) (15,420円) 市バス+地下鉄フリーパス 通用期間:1か月 適用期間:3か月 (10,280円) (30,840円) ※1…身障者などに対する割引 ※大学使用欄 通学証明書 所在地 学校名 平成27年 4月 1日 発行 仙台市青葉区荒巻字青葉149 国立大学法人 宮城教育大学 代表者 代表者氏名 学長 見上 一幸 職印
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