鎌倉女子大学保育教諭特例講座 証明書発行願 申請日 年 月 日 太枠内を記入してください。 フリガナ フリガナ 受講時の氏名 現在の氏名 生年月日 昭和・平成 受講期間 平成 年 月 日～ 月 日 受講者番号 受講期間 平成 年 月 日～ 月 日 受講者番号 受講期間 平成 年 月 日～ 月 日 受講者番号 現 住 所 年 月 日 〒 ※日中連絡がつく電話または留守番電話機能のある電話をご記入ください 電話番号 申請理由 資格取得・その他（ ） 種類 手数料 学力に関する証明書（附則第 10 項） （幼一種 免、幼二種免） 幼稚園教諭免許所有者保育士試験免除科目 専修証明書（特例教科目） （注１） 部数 厳封 300 円 通 有・無 300 円 通 有・無 円 通 計 大学使用欄 「保育教諭特例講座証明書発行願」とともに次のものを同封してください。 １、本人を証明する公的書類（運転免許証・パスポート・健康保険証）の写し ２、手数料分の郵便切手 ３、返信用封筒（切手貼付、申請者の住所・氏名記入） （注１）申請に際しては、 「教育職員免許状授与証明書」を同封してください。 大 本人確認 受渡方法 会計 学 □運転免許証 □郵送 □切手 使 □パスポート □窓口 □現金 用 □健康保険証 年 欄 月 発送・受領 発行日 年 作成 日 月 日 照合 円 年 月 日 教職センター
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