（Ａ４） ３ ３ ０ 様式第七号（第十四条の七関係） 申請日を記入 宅地建物取引士資格登録簿変更登録申請書 宅地建物取引業法第２０条の規定により、下記の事項について変更の登録を申請します。 埼 玉 県 知 事 殿 申請者 氏 受付番号 ※ ※ 変更後 ◎ 申請者に関する事項 事由発生日を記入 項番 （氏 名） Ｈ ― ２ ６ 年 １ ０ 月 ０ 11 変更年月日 フリガナ タ 氏 宅 建 変更前 12 ッ ケ ン サイタマ ハナコ 氏 埼玉 花子 （住 所） 変更年月日 必 ず 記 入 宅地建物取引士証の中段に記載あり １ 日 ※ 変 更 後 ６ 年 1 ０ 月 ２ 郵便番号 ３ ３ ０ ― ０ ０ ５ ５ 住所市区町村コード １ １ １ ０ 電話番号 ５ ― 確認欄 ― ２ 所 2 枚とも押印 ハ ナ コ Ｈ 住 宅建 花子 印 花 子 フリガナ 名 名 生年月日 Ｓ５８年 ４月 ３日 申請時の登録番号 １ １ ― ０ １ ２ ３ ４ 受付年月日 名 H ２7 年４月１２日 氏名変更の場合は変更後の氏名 住民票に記載の移転日（転入日等）を記入 日 埼玉 都道府県 さいたま 市郡区 ７ 東 高 砂 町 ６ ５ ― １ ５ 宅 建 会 館 ２ ０ 浦和 区町村 １ １住民票を参照。町名以下（○○1－1－1 ０ ４ ８ ― ８ １ １ ― １ ８ ３ 等）を記入。 ０ ※大字は省略。 確認欄 変更前 13 （本 籍） 変更年月日 変 更 後 本籍市区町村コード 本 籍 埼玉県さいたま市南区鹿手袋４－１－７ Ｈ ― ２ ６ 年 １ １ １ ０ ７ １ ０ 月 ０ ※ １ 事由発生日を記入 日 埼玉 都道府県 さいたま 市郡区 大 字 東 高 砂 町 六 丁 目 １ ５ 浦和 区町村 番 戸籍抄本を参照。 大字、丁目、番は省略せずに記入。 変更前 14 住所 本籍 埼玉県さいたま市南区大字鹿手袋四丁目１番 ◎業務に従事する宅地建物取引業者に関する事項 Ｈ ― ２ ６ 年 １ ０ 月 ０ 変更年月日 変 株 式 会 社 浦 和 宅 建 商号又は名称 更 １ 確認欄 ※ 入社日・出向日等記入 日 後 免許証番号 免許権者コード 埼玉：１１ 変更年月日 東京：１３ 国土交通大臣：00 変 商号又は名称 更 前 免許証番号 １ １ (３ ) ０ １ ２ ３ ４ ５ Ｈ ― ２ ６ 年 ０ 有限会社彩の国建設 ６ 月 ３ ０ 退社日・出向日等記入 日 確認欄 国土交通大臣 知事 （４ ） 第 ５４３２１ 号 ※ 注：※の欄は記入不要です。
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